Международно-правовая регламентация медицинской помощи с применением телемедицинских технологий

Григорьев Иван Владимирович кандидат юридических наук доцент; кафедра Трудового права; Уральский государственный юридический университет имени В.Ф. Яковлева 620137, Россия, Свердловская область, г. Екатеринбург, ул. Комсомольская, 21 Grigorev Ivan Vladimirovich PhD in Law Associate Professor; Department of Labor Law; Ural State Law University named after V.F. Yakovlev 620137, Russia, Sverdlovsk region, Yekaterinburg, Komsomolskaya str., 21 adarichi@mail.ru Другие публикации этого автора

В условиях «четвертой промышленной революции» цифровая инфраструктура необходима для устойчивого функционирования как государственной, так и частной систем здравоохранения ^[1], а ее использование при реализации гражданами прав на охрану здоровья и медицинскую помощь особо значимо для социально уязвимых групп населения и лиц, проживающих в труднодоступных местностях ^[2]. В посланиях Президента Российской Федерации Федеральному Собранию последних лет акцентируется внимание на необходимости «использования накопленного технологического опыта, позволяющего совершить рывок в повышении качества жизни людей, в модернизации экономики и государственного управления»; «формирования собственных цифровых платформ, совместимых с глобальным информационным пространством, принятия генеральной схемы развития инфраструктуры цифровой экономики, включая сети телекоммуникаций, мощности по хранению и обработке данных»; «подключения всех больниц и поликлиник к скоростному интернету, что позволит врачам даже в отдаленном городе или поселке использовать возможности телемедицины, быстро получать консультации коллег из региональных и федеральных клиник», а «эпидемия Covid-19 повсеместно и многократно ускорила внедрение телемедицины в России» и потребовала «...принятия соответствующих законодательных мер, направленных на закрепление гарантий защиты прав граждан, на обеспечение здоровья населения» ^[3]. Параллельное совершенствование законодательной базы вместе с адаптацией новых технологий выступает ключевым моментом в процессе развития инфраструктуры для обеспечения успешной цифровой трансформации в рассматриваемой сфере ^[4].

В последнее время проводится много научных мероприятий на которых ведутся дискуссии о преимуществах и недостатках новых технологий с точки зрения общественного здравоохранения. Проблемы телемедицины до сих порождают много острых дискуссий несмотря на то, что идеи ее глобального внедрения реализуются десятилетиями ^[5], при этом большинство граждан (почти 80 % опрошенных), знакомы с телемедициной и готовы оценить ее качество ^[6]. Основой взаимоотношений между врачом и пациентом длительное время служили исключительно «доброжелательное отношение врача к пациенту и доверие пациента лечащему врачу» ^[7] вырабатывающиеся при личных встречах и внедрение новой практики – телемедицинских технологий нередко порождает разрыв связи между врачом и пациентом, что зачастую является причиной недовольства и жалоб пациентов ^[8].

Безусловно, оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий требует детальной правовой регламентации ^[9] национальным правом, при том, что она, в соответствии с частью 4 статьи 15 Конституции Российской Федерации не должна противоречить общепризнанным принципам и нормам международного права. Вышеизложенное позволяет сделать однозначный вывод об актуальности и необходимости комплексного исследования вопросов регламентации отношений по оказанию медицинской помощи с применением телемедицинских технологий.

Являясь составной частью российской правовой системы, общепризнанные международные принципы и нормы играют существенную роль в регламентации социального обеспечения граждан (не смотря на то, что регламентируют поведение участников в ограниченной степени ^[10]), поскольку они не только обязывают государства создавать национальную систему социального обеспечения; закрепляют право на обеспечение, условия его предоставления, но и устанавливают ориентиры-гарантии размеров обеспечения (выступая «международными стандартами социального обеспечения» или «минимальными гарантиями прав граждан на социальное обеспечение» ^[11]). Медицинской помощи, как элементу социального обеспечения, присущи все вышеуказанные особенности международного правового регулирования.

Международные акты об оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий могут быть классифицированы по разным основаниям. Первым выступает юридическая сила международных норм, определяемая в соответствии с постановлением Пленума Верховного Суда РФ от 10 октября 2003 г. № 5 «О применении судами общей юрисдикции общепризнанных принципов и норм международного права и международных договоров Российской Федерации». Пункт 8 Постановления закрепляет, что правила действующего международного акта Российской Федерации, согласие на обязательность которого было принято в форме федерального закона, имеют приоритет в применении в отношении законов Российской Федерации; правила действующего международного договора, согласие на обязательность которого было принято не в форме федерального закона, имеют приоритет в применении в отношении подзаконных нормативных актов, изданных органом государственной власти, заключившим этот договор. Таким образом, международные акты могут быть классифицированы на: а) имеющие приоритет перед федеральными законами и б) имеющие приоритет перед подзаконными нормативными правовыми актами, принятыми Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации.

Вторым основанием классификации является субъектно-территориальная сфера действия международных источников по которой международные нормативные правовые акты об охране здоровья и оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий можно разделить на четыре группы: к первой относятся международные правовые акты универсального характера, такие как Всеобщая декларация прав человека (принятая Генеральной Ассамблеей ООН 10.12.1948), Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах (Принят на пленарном заседании Генеральной Ассамблеи ООН 16.12.1966) и другие; вторую группу образуют акты регионального значения, например принятые в рамках Содружества Независимых Государств (вполне обоснованным видится мнение о целесообразности обеспечения развития повестки в сфере охраны здоровья в рамках деятельности БРИКС ^[12], Евразийского экономического союза ^[13] или Шанхайской организации сотрудничества ^[14]); третью группу составляют – двусторонние международные договоры и соглашения; четвертую – акты специализированных учреждений – Международной Организации Труда и Всемирной организации здравоохранения ^[15].

Изучение Всеобщей декларации прав человека и Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах позволяет прийти к выводу, что данные акты лишь закрепляют право на охрану здоровья и получение медицинской помощи, потому их нормы следует рассматривать отправными моментами для развития международного права^[16], тогда как в рамках Содружества Независимых Государств заключены соглашения, детально регламентирующие вопросы оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий ^[17].

Так Соглашением от 10 ноября 2010 г. «О сотрудничестве государств - участников СНГ в создании совместимых национальных телемедицинских систем и дальнейшем их развитии и использовании» закрепляется необходимость создания Сторонами совместных национальных телемедицинских систем или обеспечения совместимости существующих национальных телемедицинских систем в целях обеспечения в государствах - участниках Соглашения условий для оказания квалифицированных телемедицинских услуг при гарантированной государствами защищенности прав и законных интересов физических и юридических лиц в процессе получения и предоставления медицинской помощи. Соглашением, к числу основных задач, решаемых совместимыми национальными телемедицинскими системами, отнесены: обслуживание населения и оказание качественной медицинской помощи населению независимо от места жительства; обеспечение общедоступности и высокого стандарта качества медицинского обслуживания; развитие связанных с областью телемедицины научных и промышленных сфер; разработка нормативно-правового обеспечения трансграничных телемедицинских услуг; ускоренный обмен и внедрение в здравоохранение современных медицинских методик; реализация различных специальных программ оказания телемедицинских услуг; обеспечение эффективной системы подготовки и переподготовки медицинских кадров; создание эффективных механизмов построения и функционирования совместимых национальных телемедицинских систем; подготовка, повышение квалификации и сертификация специалистов в области телемедицины.

Кроме того, Соглашением предусмотрена обязанность принятия конкретных национальных нормативных актов, необходимых для создания и эффективной эксплуатации в совместимых национальных телемедицинских систем, в которых должны четко определяться: вопросы эксплуатации совместимых телемедицинских систем; меры по защите прав и свобод человека и гражданина при эксплуатации совместимых телемедицинских систем; возможность использования совместимых телемедицинских систем для оказания высококвалифицированной медицинской помощи населению; порядок сбора и доступа к информации, содержащейся в совместимых телемедицинских системах; полномочия, ответственность и взаимодействие национальных органов исполнительной власти, участвующих в разработке и эксплуатации совместимых телемедицинских систем; порядок документирования, обработки, хранения, представления, использования и защиты информации в совместимых телемедицинских системах; порядок разработки и введения стандартов в области создания и использования совместимых телемедицинских систем, гармонизированных с международными стандартами, необходимых для обеспечения функционирования совместимых телемедицинских систем.

В рассматриваемой группе нормативных актов особого внимания заслуживает Модельный закон «О телемедицинских услугах», принятый 28 октября 2010 г Постановлением 35-7 на пленарном заседании Межпарламентской Ассамблеи государств - участников СНГ в городе Санкт-Петербурге (модельное регулирование для стран Содружества Независимых Государств является одной из форм гармонизации и унификации законодательства ^[18]). В статье 2 Модельного закона закреплено определение понятие «телемедицины» – как комплекса организационных, технологических и финансовых мероприятий, обеспечивающих деятельность системы оказания дистанционной консультационно-диагностической медицинской услуги, при которой пациент или врач, непосредственно проводящий обследование или лечение пациента, получает дистанционную консультацию специалиста-медика, используя современные информационно-коммуникационные технологии, а под «телемедицинскими услугами» понимаются отсроченные консультации, консультации в реальном времени, дистанционный контроль за физиологическими параметрами организма пациента, дистанционное проведение диагностических и лечебных манипуляций, медицинские видеоконференции, телеконсилиумы, телесеминары, телелекции и прочие медицинские услуги, оказываемые с использованием современных информационно-коммуникационных технологий. По нашему мнению, медицинские видеоконференции, телесеминары, телелекции и повышение квалификации медицинских работников не должны охватываться понятием телемедицинских услуг, поскольку преследуют иные цели, нежели получение «дистанционной консультации пациентом или врачом».

Анализируемым актом в число участников процесса оказания телемедицинских услуг включены: поставщики; потребители; провайдеры и телекоммуникационные операторы. При этом, примечательно, что потребителями услуг могут являться не только физические, но и юридические лица, что нетипично для российского законодательства, где медицинская помощь оказывается только физическим лицам. Правовое положение (статус) вышеназванных участников вполне подробно определяется Главой 4 Модельного закона. Обращают на себя внимание положения относящиеся к информированному согласию на телемедицинские услуги, которое «должно быть задокументировано в месте обращения за телемедицинской услугой и доведено до всех участников процесса оказания телемедицинской услуги». Поддерживаем авторов, считающих сомнительными положения о необходимости дублирования информации об услугах в цифровой форме на бумажном носителе, поскольку это усложняет процесс оказания медицинской помощи и снижает уровень удобства телемедицины, требуя значительно больших временных затрат ^[19].

С сожалением приходится констатировать, что несмотря на существование Модельного закона более четырнадцати лет, в странах СНГ пока не приняты законодательные акты на его основе. Полагаем, что положения рассматриваемого Модельного закона должны явиться ориентиром для национальных законодателей, несмотря на то что его нормы носят рекомендательный характер.

Двустороннее межгосударственное сотрудничество в сфере охраны здоровья и медицинской помощи не нашло широкого распространения. В настоящее время существует одно двустороннее соглашение в рассматриваемой сфере – это Соглашение по вопросам предоставления медицинской помощи между Правительством РФ и Правительством Республики Беларусь от 24 января 2006 г. «О порядке оказания медицинской помощи гражданам РФ в учреждениях здравоохранения Республики Беларусь и гражданам Республики Беларусь в учреждениях здравоохранения Российской Федерации». Данное Соглашение гарантирует гражданам Республики Беларусь, законно находящимся на территории России и осуществляющим трудовую деятельность в учреждениях (организациях) Российской Федерации, равные права с гражданами Российской Федерации, на получение медицинской помощи, но исключительно в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения Российской Федерации. Вопросы медицинской помощи с применением телемедицинских технологий рассматриваемым Соглашением не регламентируются в связи с тем, что в момент его заключения отсутствовала соответствующая необходимость, вместе с тем не исключаем возможности появления новых двусторонних соглашений, в которых рассматриваемые вопросы найдут закрепление.

Международная Организация Труда (МОТ) уделяет значительное внимание вопросам охраны здоровья работников. Значимость актов МОТ состоит в наличии эффективного механизма контроля, основанного на докладах правительств и анализа представлений и жалоб ^[20]. При этом положения, касающиеся телемедицины, фрагментарно закреплены лишь в Конвенции Международной организации труда № 164 «О здравоохранении и медицинском обслуживании моряков» (заключена в г. Женеве 08.10.1987 г. с изм. от 23.02.2006 г.). В статье 7 определена обязанность компетентных органов государств обеспечить возможность судам в море получать медицинскую консультацию по радио или по спутниковой связи, включая консультацию специалиста, в любой час дня или ночи. Консультации должны быть бесплатными для всех судов, независимо от территории их регистрации ^[21]. Несмотря на риски врачебных ошибок при телефонных консультациях ^[22] они остаются единственно доступными для рассматриваемой категории пациентов. Для обеспечения оптимального использования возможностей получения медицинской помощи с применением телемедицинских технологий суда должны быть оборудованные радиоустановками, иметь полный список радиостанций, через которые можно получить медицинскую консультацию, а также имели полный список береговых наземных станций, через которые можно получить медицинскую консультацию, эти списки должны периодически обновляться и храниться у лиц, отвечающих за связь на борту судна. Судам Российской Федерации медицинские консультации по радио осуществляются через морской спасательно-координационный подцентр, а если это возможно – по телефонной связи непосредственно с консультирующим врачом-специалистом, которая является предпочтительным ^[23].

Пожалуй, главное место в международной регламентации отношений по оказанию медицинской помощи с применением телемедицинских технологий занимают документы Всемирной организации здравоохранения – специализированного учреждения Объединенных Наций, являющейся руководящим и координирующим органом в международной работе по здравоохранению. Основной целью деятельности Всемирной организации здравоохранения является достижение всеми народами возможно высшего уровня здоровья (Статья 1 Устава Всемирной организации здравоохранения Официальный сайт Всемирной организации здравоохранения). Для реализации своих целей она пользуется внедрением положений «мягкого права» – неформальных источников, которым не придается нормативного значения, но которые негласно рекомендованы к практическому применению ^[24]. «Итоги исследований», «доклады», различные «стратегии» и содержащиеся в них рекомендации фактически становятся обязательными для государств-членов Организации.

Применительно к медицинской помощи с использованием телемедицинских технологий еще в 2009 г. Всемирной организацией здравоохранения было проведено исследование в области электронного здравоохранения с целью получения общей информации о состоянии развития этого направления. Исследование охватило 114 стран (59% государств-членов), начавших использовать доступные на тот момент элементы телемедицины. Результатом исследования стал доклад «Глобальная обсерватория по электронному здравоохранению» (Telemedicine. Opportunities and Development in Member States. Report on the results of the second global eHealth survey Global Observatory on eHealth Series 2012; 2: 93.), согласно которому препятствиями для внедрения телемедицины в развивающихся странах являются ресурсные проблемы ^[25], такие как высокая стоимость, неразвитость инфраструктуры и отсутствие технических знаний, а в развитых странах – правовые проблемы, связанные с защитой частной жизни и персональных данных пациентов ^[26], а также конкурирующие приоритеты системы здравоохранения и предположительное отсутствие спроса. На наш взгляд, проблемы правовой регламентации отношений по оказанию медицинской помощи с применением телемедицинских технологий должны ставиться на одно из первых мест, наряду с финансовым и кадровым барьерами ^[27], поскольку современные правовые режимы не адаптированы к внедряемым технологиям. Из-за этого достаточно часто вводятся экспериментальные правовые режимы ^[28], встречающие массовое непонимание и неприятие.

В 2018 г. Ассамблея здравоохранения в своей резолюции призвала разработать Глобальную стратегию в области цифрового здравоохранения в поддержку национальных усилий по обеспечению всеобщего охвата услугами здравоохранения (Draft global digital health strategy 2020-2025). Всемирной организацией здравоохранения также разработана онлайн-платформа глобального реестра технологий, получившую название «Цифровой атлас здоровья» (Digital Health Atlas), призванная улучшить координацию деятельности в области цифрового здравоохранения в мировом масштабе и обеспечить доступ специалистов к современным передовым программным продуктам в этой области, что может способствовать и «внедрению компьютерных алгоритмов к клиническим данным для медицинских целей» ^[29].

В 2019 г. Всемирная организация здравоохранения разработала Руководство по цифровому здравоохранению (WHO Guideline: recommendations on digital interventions for health system strengthening), содержащее 10 рекомендаций по использованию цифровых технологий для улучшения здоровья людей. Рекомендации подготовлены на основе систематического изучения фактических данных, касающихся цифровых технологий, консультаций с опытными специалистами со всего мира с целью выработки основных направлений использования этих инструментов для максимальной пользы для систем здравоохранения и здоровья людей. Одной из мер цифрового здравоохранения, которая уже успела себя зарекомендовать в ряде регионов, – отправка беременным женщинам напоминаний о необходимости очередной явки к врачу при дородовом наблюдении ^[30] и явки детей на вакцинацию. К числу других изученных мер цифрового здравоохранения относятся инструменты поддержки принятия решений в помощь работникам здравоохранения при оказании ими медицинских услуг; а также средства, позволяющие пациентам и работникам здравоохранения, находящимся в различных местах, налаживать связь и участвовать в консультациях по медицинским проблемам. Кроме того, в рекомендациях отмечаются возможности совершенствования управления товарно-материальными запасами: цифровые технологии дают возможность работникам здравоохранения более эффективно обмениваться информацией о состоянии запасов необходимых средств или их нехватке.

Обобщая изложенное, можно констатировать, что существующие международные нормативные акты закрепляют нормы, позволяющие гражданам реализовать право на различные виды медицинской помощи, в том числе с применением телемедицинских технологий, причем некоторые из них довольно подробно определяют порядок ее оказания. Вместе с тем негативной оценки заслуживает наличие немалого числа международных «документов-фактических регуляторов», не носящих обязательного характера, но активно исполняемых государствами.