Дефекты законодательного регулирования медицинских услуг для пациента, рассматриваемых как услуги для потребителя

Винокуров Владимир Анатольевич ORCID: 0000-0003-0002-3010 доктор юридических наук профессор; кафедра теории и истории государства и права; федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский университет Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны; чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий имени Героя 196105, Россия, г. Санкт-Петербург, Московский пр., 149 Vinokurov Vladimir Anatol'evich Doctor of Law Professor of the Department of Theory and History of State and Law of Saint Petersburg University of the State Fire Service of the Ministry of Civil Defense, Emergencies and Elimination of Consequences of Natural Disasters named after Hero of the Russian Federation Army General E.N. Zinichev 196105, Russia, Saint Petersburg, Moskovsky ave., 149 V.Vinokurov.JD@gmail.com Другие публикации этого автора

Шафигулин Кирилл Витальевич юрисконсульт; ФГБУ "ВЦЭРМ им. А.М.Никифорова МЧС России" 194044, Россия, Санкт-Петербург, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 4/2, - SHafigulin Kirill Vital'evich Legal Adviser; Federal State Budgetary Institution 'VCERM named after A.M.Nikiforov of the Ministry of Emergency Situations of Russia' 194044, Russia, Saint Petersburg, Saint Petersburg, Akademika Lebedeva str., 4/2, - V.Vinokurov.JD@gmail.com

Введение. Конституцией Российской Федерации предусмотрено, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь (часть 1 статьи 41). Данная норма включена в число основных прав и свобод человека и гражданина в Российской Федерации при одновременном указании на то, что «перечисление в Конституции Российской Федерации основных прав и свобод не должно толковаться как отрицание или умаление других общепризнанных прав и свобод человека и гражданина» (часть 1 статьи 55).

Поскольку в отношении товаров, работ или услуг Основной Закон государства каких-либо упоминаний не содержит, за исключением возможности свободного их перемещения по стране (часть 1 статьи 8), то следует согласиться, что права потребителей товаров, работ и услуг являются общепризнанными правами человека и гражданина, несмотря на то, что они не поименованы в Конституцией Российской Федерации.

Основная часть. Отношения, возникающие между потребителями и изготовителями, исполнителями, импортерами, продавцами при продаже товаров (выполнении работ, оказании услуг), регулируются Законом Российской Федерации «О защите прав потребителей». Следует обратить внимание, что данный Закон Российской Федерации не разъясняет понятие «услуга». В отличие от названного Закона Российской Федерации, в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», регулирующем практически все отношения, возникающие в указанной в наименовании сфере, имеется определение медицинской услуги, в соответствии с которым медицинская услуга – это «медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение» (статья 2).

Общее определение услуги и их виды установлены в части второй Гражданского кодекса Российской Федерации, где рассматривается договор возмездного оказания услуг (статья 779). Исходя из указанных норм гражданского законодательства, под услугой понимается совершение определенных действий или осуществление определенной деятельности. В числе видов услуг – услуги связи, медицинские, ветеринарные, аудиторские, консультационные, информационные услуги, услуг по обучению, туристическому обслуживанию и иные услуги.

Более точное определение термину «услуга» содержится в национальном стандарте Российской Федерации ГОСТ Р 50646-2012 «Услуги населению. Термины и определения», который был введен в действие с 1 января 2014 года для добровольного применения приказом Росстандарта от 29 ноября 2012 года № 1612‑ст. В соответствии с данным национальным стандартом услуга – это «результат непосредственного взаимодействия исполнителя и потребителя, а также собственной деятельности исполнителя услуг по удовлетворению потребности потребителя услуг», при этом услуги, оказываемые населению, по данному документу подразделяются на материальные, нематериальные – (социально-культурные) и смешанные (пункт 3.1.1). В число социально-культурных (нематериальных) услуг, наряду с другими, включена услуга по поддержанию нормальной жизнедеятельности потребителя, «в том числе поддержание и восстановление здоровья» (пункт 3.1.3), то есть медицинские услуги перечислены в ряду обычных услуг, которые должны удовлетворять потребности потребителя этих услуг.

Федеральным законом «О государственном языке Российской Федерации» установлено правило, по которому при использовании русского языка как государственного языка Российской Федерации в определенных сферах должны соблюдаться нормы современного русского литературного языка (часть 3 статьи 1). К таким сферам названный Федеральный закон отнес, в том числе информацию, предназначенную для потребителей товаров, работ, услуг (пункт 94 части 1 статьи 3).

Услуга – в интересующем нас значении – в толковых словарях русского языка разъясняется как «действие, приносящее пользу другому» ^{[1, с. 870]}.

Таким образом, с точки зрения общего, принятого в русском языке толкования услуги могут быть весьма разнообразные, включая медицинские.

Представленных актов достаточно для понимания сущности услуги, которая может быть и медицинской. На наш взгляд, следует отделить медицинскую услугу от иных видов услуг, учитывая возросшее число споров, касающихся предоставления медицинских услуг, многочисленные решения судебных органов, обосновываемые несопоставимыми нормами законодательства, неясность в понимании сути оказываемой сегодня медицинской услуги. Медицинская услуга как медицинское вмешательство – это не обычная услуга (например, по ремонту водопроводной сети или доставке товара), а в сущности – медицинская помощь, которую весьма сложно, а в большинстве случаев невозможно переделать или вернуть в исходное состояние.

Обратимся к установленной законами ответственности исполнителя, то есть того, кто предоставил или должен был представить услугу, если рассматривать медицинскую услугу наравне с иными видами услуг.

Как установлено в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», «вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации» (статья 98), что адресует нас к изложенным в статьях 13–15 нормам Закона Российской Федерации «О защите прав потребителей», которыми предусмотрена следующая ответственность исполнителя за нарушение прав потребителя: 1) та, что предусмотрена законом или договором; 2) возмещение причиненных убытков в полной сумме и неустойки или (пени); 3) необходимость исполнения возложенных обязательств в натуре, несмотря на уплату неустойки (пени) и возмещение убытков; 4) штраф в размере пятидесяти процентов от суммы, который присуждается судом в пользу потребителя в случае несоблюдения в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя; 5) возмещение в полном объеме вреда, причиненного жизни, здоровью или имуществу потребителя вследствие любых недостатков услуги, но в течение установленного срока службы или срока годности работы; 6) компенсация потребителю морального вреда, при наличии вины того, кто причинил вред.

Если попытаемся представить возможность применения указанных Законом Российской Федерации «О защите прав потребителей» мер ответственности за некачественное оказание медицинской услуги, как медицинского вмешательства, например, при осуществлении операции по удалению аппендицита, то заметим, что возмещение причиненных убытков в полной сумме и неустойки или (пени) возможно, если это предусмотрено договором, то есть осуществлена оплата услуги за счет собственных средств. В случае же проведения операции в рамках оказания бесплатной медицинской помощи такое возмещение не предусмотрено. Компенсировать моральный вред также возможно. Но как, несмотря на выплаченные суммы, еще раз вырезать аппендицит, то есть, как требует названный Закон Российской Федерации, «исполнить обязательство в натуре»? Очевидно, что никто не сможет определить «срок службы или срок годности работы», в течение которого предусмотрено «возмещение в полном объеме вреда, причиненного жизни, здоровью или имуществу потребителя вследствие любых недостатков услуги».

Подобные практические нестыковки не помешали Верховному Суду Российской Федерации дать судам разъяснение, из которого следует, что «к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей».

Несмотря на изложенное выше решение, практика рассмотрения судебных споров стала склоняться к тому, что требования, предъявляемые к предоставлению медицинских услуг, плохо корреспондируются с требованиями и ответственностью, которые установлены для иных видов услуг. Так, определением Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации от 15 июля 2019 года по делу № 44-КГ19-7 были отменены решения Березниковского городского суда Пермского края от 16 марта 2018 года и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Пермского краевого суда от 6 июня 2018 года в части взыскания штрафа с государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края «Городская больница имени академика Вагнера Евгения Антоновича» г. Березники. В обоснования данного решения была положена норма части 8 статьи 84 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», устанавливающая, что к отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положения Закона Российской Федерации «О защите прав потребителей». Подобный подход, хоть и создает прецедент, по которому оказание бесплатных медицинских услуг не может рассматриваться через призму Закона Российской Федерации «О защите прав потребителей», но не решает эту проблему, особенно, если понимать, что оказание «бесплатной медицинской помощи» осуществляется отнюдь не бесплатно: эта помощь была оплачена за счет регулярно перечисляемых страховых взносов на обязательное медицинское страхование. (статья 425 части второй Налогового кодекса Российской Федерации). О возможных проблемах принятого Верховным Судом России решения предупреждает в своей статье М.И. Сироткина, полагая, что такой подход «может быть истолкован как фактически лишение пациентов, получающих медицинские услуги по договору обязательного медицинского страхования, тех гарантий, которые предоставляет им Закон о защите прав потребителей» ^{[2, с. 40]}.

Многие ученые и специалисты неоднократно отмечали и анализировали проблемы, связанные с оказанием медицинских услуг, показывая в своих исследованиях специфичность этих услуг по сравнению с иными возмездными услугами. Про особую ответственность за некачественное предоставление медицинских услуг пишет Л.В. Высоцкая, указывая на существенный недостаток в правовом регулировании, касающийся отсутствия «специальных правил об ответственности по договору об оказании платных медицинских услуг» ^{[3, с. 153]}. С ней соглашаются Е.Л. Поцелуев и А.Е. Горбунов, предлагающие «чтобы законодатель конкретизировал нормы, касающиеся гражданско-правовой ответственности в сфере здравоохранения, для уменьшения разногласий при применении их на практике, например, приняв закон, защищающий права потребителей услуг в сфере здравоохранения» ^[4].

Рассматривая юридическое значение исследуемых терминов, Н.С. Пономарев приходит к выводу, что «и медицинская помощь, и медицинские услуги представляют собой совокупность благ медицинского назначения, которые предоставляются исключительно и только по договорам» ^{[5, с. 44]}. При этом И.В. Тимофеев выявляет значительную проблему, которая «состоит в том, что федеральный законодатель, объединив в правовую конструкцию эти два исследуемых понятия из публично-правового (“медицинская помощь” как социальное благо и обязанность его обеспечения государством) и частноправового (“медицинская услуга” как единица финансово-экономической оценки медицинского вмешательства в оконченном случае оказания медицинской помощи) секторов, скомбинировал сложное для правоприменения социально-правовое понятие медицинской помощи, чем, по нашему мнению, внес трудности в понимание его содержания, выраженного через дефиницию “медицинская услуга”» ^{[6, с. 13]}.

О том, что Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» «так и не смог в полной мере заменить ранее действовавшие Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, которые координировали, направляли и подчиняли себе нормы, касавшиеся того же предмета регулирования, но содержавшиеся в других нормативных правовых актах», отмечала Т.Я. Хабриева ^{[7, с. 9]}. О том, что указанный Федеральный закон «создал новую правовую конфигурацию в сфере охраны здоровья в отрыве от социальной реальности, складывающейся в соответствии с действующей правовой доктриной и общим законодательством», констатировал А.В. Тихомиров, поскольку считал, что этот акт «в силу многочисленных отсылок к полномочиям отраслевого ведомства, по существу, оформил приоритет бюрократического усмотрения не только над нормами права, и не только этого Закона, а и конституирующих гражданский оборот актов общего законодательства, но и над гражданскими правами и свободами участников этого оборота в отрасли» ^{[8, с. 40]}.

Комплекс связанных с предоставлением медицинских услуг проблем, возникающих на практике, несовершенством законодательного урегулирования, подтвержденным исследованиями ученых, привели ряд парламентариев к идее внести необходимые изменения в российское законодательство.

Рассмотрим размещенный на сайте Государственной Думы законопроект «О внесении изменений в Федеральный закон “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” и статью 1 Закона Российской Федерации “О защите прав потребителей”» (в части уточнения понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга»), получивший № 580179-8. В пояснительной записке к данному законопроекту совершенно справедливо указывается на то, что «право на медицинскую помощь не может быть приравнено к понятию “услуга”», а «медицинская помощь, гарантированная Конституцией Российской Федерации, не может определяться понятием “услуга”». Поэтому предлагается уточнить определения, во-первых, медицинской помощи, которая из медицинской услуги становится медицинским вмешательством или комплексом медицинских вмешательств, «направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение» и, во-вторых, и медицинской услуги, превращающейся в «наименование медицинского вмешательства или комплекса медицинских вмешательств», которое должно использоваться исключительно для целей финансового обеспечения, лицензирования, статистического наблюдения, формирования клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи.

Законопроектом предлагается внести в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и в Закон Российской Федерации «О защите прав потребителей» одинаковые нормы, по которым отношения, возникающие при оказании гражданам медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, должны регулироваться положениями, но «за исключением правоотношений, регулируемых иными законодательными актами».

При этом требование Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в соответствии с которой к отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положения Закона Российской Федерации «О защите прав потребителей» сохраняется, что сводит на нет все попытки определить медицинскую услугу как формализованное понятие для учета, отделив ее от медицинской помощи.

Указанный подход парламентариев, представивших указанный законопроект, по сути, предлагает считать медицинской помощью то, что оказывается пациентам бесплатно, то есть за счет бюджета специализированного фонда, а медицинской услугой – со всеми требованиями законодательства по оказанию услуг – то, за что платит пациент из собственного кармана. Данное предложение не решает проблему, а лишь запутывает и тех, кто оказывает медицинскую помощь (сегодня – медицинскую услугу), и тех, кто является пациентом (сегодня – потребителем услуги), и тех, кто вынужден разбирать споры между первыми и вторыми.

Вывод. Исправить изложенный недостаток представленного законопроекта возможно, если все правоотношения, относящиеся к медицинской помощи, оказываемой пациенту как бесплатно, так и за плату, будет решено регулировать только в соответствии с нормами Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Такой подход будет понятен всем: и тем, кто оказывает медицинскую помощь (сегодня – медицинские услуги), и тем, кто ее получает, и тем, кто контролирует качество этой помощи, и судебным органам, разбирающим споры между пациентами и медицинскими организациями.

Принятие законопроекта, предполагающего внесение изменений в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и в Закон Российской Федерации «О защите прав потребителей» в части уточнения понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга» мера весьма своевременная. Но поскольку интерпретация названных терминов, заложенная в законопроекте, нарушает принцип равноправия при получении медицинской помощи, в том числе в части защиты своих прав, которые должны быть однообразными, были авторами сформулированы предложения, позволяющие сохранить дух конституционной нормы, в соответствии с которой каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь (часть 1 статьи 41).

На наш взгляд, для того, чтобы исключить неясности в применении законодательных норм, касающихся оказания услуг вообще, медицинских услуг (которые предлагается именовать медицинской помощью), в частности, предлагается:

1) дополнить статью 3 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» частью 12 следующего содержания:

«12. Отношения, возникающие при оказании гражданам медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также при оказании платной медицинской помощи, регулируются положениями настоящего Федерального закона.»;

2) в статье 84 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» словосочетания «медицинских услуг», «платные медицинские услуги» заменить словами «медицинской помощи», «платная медицинская помощь» в соответствующем падеже;

3) дополнить статью 1 Закона Российской Федерации «О защите прав потребителей» новым пунктом 3, изложив его в следующей редакции:

«3. Положения настоящего Закона не применяются к отношениям, возникающим при оказании гражданам медицинской помощи.».

Указанные нововведения позволят в полной мере обеспечить всем жителям нашего государства конституционное право на охрану здоровья и медицинскую помощь (часть 1 статьи 41) в равной мере.