О правовой возможности постановки диагноза при дистанционном консультировании

Коваленко Мария Андреевна ORCID: 0000-0002-8412-7900 Младший научный сотрудник, Научно-исследовательская лаборатория "Правовое регулирование в условиях цифровизации" Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования "Волгоградский государственный университет" 400002, Россия, Волгоградская область, г. Волгоград, проспект Университетский, 100 Kovalenko Mariya Andreevna Junior Researcher at the Research Laboratory «Legal Regulation in the context of digitalization», Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education Volgograd State University 400002, Russia, Volgograd region, Volgograd, Universitetskiy Prospekt, 100 veruver@mail.ru Другие публикации этого автора

Исследование выполнено при финансовой поддержке Российского научного фонда № 23-78-10175 «Правовое регулирование дистанционного оказания медицинской помощи (телемедицины): публично-правовые аспекты».The study was financially supported by the Russian Science Foundation under Scientific Project No. 23-78-10175 «Legal regulation of remote medical care (telemedicine): public law aspects»

Внедрение телемедицинских технологий является закономерным из-за цифровизации общества. Данные технологии позволяют снизить значение географического фактора при предоставлении медицинских услуг, минимизировать расходы не только пациента, но и государства в области здравоохранения, своевременно реагировать на изменение состояния здоровья пациента, а также получать о нем более полную медицинскую информацию. В связи с особой ценностью охраны здоровья как неотъемлемого блага человека важно установление адекватного и гармоничного правового регулирования, которое могло бы учесть интересы всех сторон оказания медицинской помощи.

Методология настоящего исследования заключается в использовании общенаучных методов познания окружающей действительности (синтез, анализ, абстрагирование, дедукция, индукция и другие), а также специально-юридических методов, что обусловлено предметом научной статьи.

Среди ученых, рассматривающих проблемы правового регулирования телемедицины, проведения дистанционной консультации и постановки диагноза по ее итогам, следует выделить А.В. Владзимирского, И.А. Шадеркина, С.П. Морозова, С.С. Сименюра, Б.В. Зингермана, Н.Е. Шкловского-Корди, А.И. Воробьева, А.В. Буянову, Вошева Д.В., Вошеву Н.А., И.М. Сон, О.М. Драпкину и т.д. Однако в научной среде недостаточно разработаны правовые вопросы о составлении медицинского заключения при дистанционном консультировании.

В 2017 году была законодательно установлена возможность проведения дистанционных консультаций врача и пациента (его законного представителя) путем введения статьи 36.2 «Особенности медицинской помощи, оказываемой с применением телемедицинских технологий» в Федеральный закон от 21.11.2011 № 323–ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Данная статья предписывает руководствоваться при проведении дистанционной консультации с использованием цифровых технологий порядком, установленным уполномоченным федеральным органом государственной власти. Также при осуществлении такой консультации должны быть соблюдены требования, установленные в стандартах медицинской помощи. Стандарты медицинской помощи утверждаются приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации по различным категориям заболеваний. Например, приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25.10.2023 № 572н «Об утверждении стандартов медицинской помощи взрослым при болезни Паркинсона, вторичном паркинсонизме, паркинсонизме при мультисистемных дегенерациях», приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 № 1514н «Об утверждении стандарта первичной медико–санитарной помощи при органических, включая симптоматические, психических расстройствах, психозах в связи с эпилепсией в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинет)».

Порядок организации и оказания телемедицинской помощи был утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.11.2017 г. № 965н (далее по тексту также – Порядок организации и оказания телемедицинской помощи).

Ни статья 36.2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323–ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ни Порядок организации и оказания медицинской помощи телемедицинской помощи не содержат такой цели дистанционной консультации, как выдача медицинского заключения. Однако устанавливается такая цель, как профилактика, сбор, анализ жалоб пациента и данных анамнеза, оценка эффективности лечебно–диагностических мероприятий.

Между тем, Порядок организации и оказания телемедицинской помощи выделяет в качестве цели дистанционного взаимодействия медицинских работников составление медицинского заключения работника другой медицинской организации. Такое заключение носит оценочно–консультативный характер. Согласно подпункту «а» пункта 2 Порядка организации и оказания телемедицинской помощи в пределы такого заключения включаются:

– оценка состояния здоровья пациента;

– уточнение диагноза;

– выяснение прогноза и тактики медицинского обследования и лечения;

–оценка целесообразности перевода в специализированное отделение медицинской организации или медицинской эвакуации.

Таким образом, данное медицинское заключение основывается на рассмотрении первичной медицинской информации, полученной лечащим врачом, либо на уже сформированных суждениях лечащего врача о необходимых медицинских мероприятиях.

Пункт 17 Порядка организации и оказания телемедицинской помощи предусматривает два вида телеконсультаций – в режиме реального времени и отложенные консультации. В науке такие виды консультаций принято также именовать асинхронные и синхронные ^[2,3].

В ходе отложенной консультации отсутствует очное и дистанционное взаимодействие между консультантом, лечащим врачом и (или) медицинским работником, который осуществлял диагностическое исследование, и (или) пациентом (его законным представителем). В указанном пункте отсутствуют условия для проведения отложенной дистанционной консультации, в том числе, о субъекте, который вправе ее запросить, содержании медицинского заключения. Только указываются действия консультанта в ходе отложенной консультации – исследование медицинских документов пациента, других медицинских сведений о его состоянии здоровья, подготовка медицинского заключения. Возникает закономерный вопрос: «Возможна ли постановка диагноза в ходе отложенной консультации?». Например, медицинский работник проводит диагностическое исследование – МРТ, УЗИ и др. Рассматривая результаты данных диагностических исследований, обладает ли консультант правом на установление диагноза? Также не указано, необходимо ли пациенту очно обратиться в медицинскую организацию. В такой ситуации врач, который выдает медицинское заключение, может очно не контактировать с пациентом. И.И. Чехонадский, В.С. Скрипов, Н.В. Семенова, А.А. Шведова, Л.В. Малышко в ходе исследования дистанционных консультаций, проведенных в формате «врач–врач» между ГБУЗ «Оренбургская областная клиническая психиатрическая больница № 1» и ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева» в 2019-2020 гг., установили, что 82,4 процентов консультаций были проведены в асинхронном режиме. Преимущественно целями таких консультаций были: «уточнение диагноза (25,6%), уточнение тактики лечения пациента (17,6 %), уточнение диагноза и тактики лечения (56,8%)» ^{[5, с. 75–76]}.

Из содержания пункта 17 Порядка организации и оказания телемедицинской помощи невозможно установить, применяется ли он к дистанционным консультациям формата «врач – пациент (его законный представитель)». Данный пункт располагается в разделе IV «Консультации (консилиумы врачей) при оказании медицинской помощи в режиме реального времени, отложенных консультаций». Он находится между разделами, устанавливающими правила дистанционного взаимодействия формата «врач – врач». Положения, регламентирующие порядок проведения телеконсультации врача с пациентом (его законным представителем), закреплены только в разделе IX. Полагаем, что данный раздел применяется при регламентации участия врача–консультанта в ходе дистанционных консультаций в формате «врач–врач».

Об этом свидетельствует следующее:

– раздел IV предусматривает участие в рамках консультации врача–консультанта, лечащего врача (медицинского работника) и пациента.

– раздел IX в качестве участников телеконсультации «врач–пациент (его законный представитель)» указывает пациента (его законного представителя) и медицинского работника. Одновременное участие лечащего врача и врача–консультанта не предусматривается.

При констатации возможности постановки диагноза врачом–консультантом в ходе отложенной консультации, думается, необходимо руководствоваться п. 2 Порядка организации и оказания телемедицинской помощи. В нем указывается только на уточнение диагноза. Однако на практике возможны ситуации, когда врач–консультант полностью не согласен с установленным диагнозом. Например, при исследовании дистанционных консультаций, проведенных между ГБУЗ «Оренбургская областная клиническая психиатрическая больница № 1» и ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центро психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева» в 2019-2020 гг., по итогам 47,1% дистанционных консультаций был пересмотрен установленный лечащим врачом диагноз ^{[5, с. 76]}.

В случае, когда дистанционная консультация проводится лечащим врачом пациенту (его законному представителю), то уточнение диагноза, его определение возможны только, если пациент уже очно посещал медицинскую организацию, где работает этот врач, с этим же обращением.

Полагаем, что нецелесообразно устанавливать дифференцированный подход к возможности уточнения диагноза в ходе дистанционного консультирования без предыдущего очного взаимодействия врача и пациента в зависимости от формы взаимодействия («врач–врач», «врач–пациент»).

Применительно к медицинскому заключению можно отметить следующее. В законодательстве Российской Федерации отсутствует легальное определение медицинского заключения. Однако термин «медицинское заключение» часто используется в трудовом законодательстве Российской Федерации. В том числе, медицинское заключение обуславливает необходимость перевода работника на другую работу (ст. 73 ТК РФ). До 2020 года также отсутствовали нормативные правовые требования к содержанию медицинского заключения. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14.09.2020 № 972н был утвержден Порядок выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений. В нем указывается, что выдача медицинского заключения возможна на основании обращения за ней лица. Между тем, в Порядке организации и оказания телемедицинской помощи устанавливается правило о составлении медицинского заключения по итогам дистанционного взаимодействия в форматах «врач–врач» и «врач–пациент». В пункте 49 данного порядка устанавливается возможное содержание медицинского заключения, формируемого в ходе дистанционной консультации пациента (его законного представителя) без предварительного очного приема. Такое медицинское заключение может включать рекомендацию о проведении предварительных обследований при принятии решения об организации приема в очном формате. При этом в ходе дистанционной консультации пациента лечащим врачом (врачом–консультантом) не может быть поставлен диагноз, возможна только коррекция ранее назначенного лечения. Между тем, не указывается, может ли быть поставлен другой диагноз или он может быть уточнен. Следовательно, медицинское заключение, выдаваемое пациенту после такой консультации, не может содержать вывод о диагнозе пациента. Однако в пункте 14 Порядка выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений указывается, что медицинское заключение включает в себя обоснованные выводы о наличии (отсутствии) у пациента заболевания (состояния). Думается, данное положение вступает в коллизию с положениями Порядка организации и оказания телемедицинской помощи.

Также в качестве несовершенства дистанционной консультации для постановки точного диагноза указывается на недостаточность медицинской информации. Однако такой недостаток присущ и традиционным консультациям. Отмечается на необходимость применения при дистанционном консультировании интерактивного анкетирования. Данный метод позволит врачу дополнительно собрать значимую для определения лечения информацию о пациенте ^{[6, с. 49–50]}.

И.А. Шадеркин, анализируя причины регламентации запрета на постановку лечащим врачом диагноза пациенту без его предварительного очного приема в ходе дистанционной консультации, указывает на их неоправданность. В качестве причин появления такого запрета он выделяет существенный интерес бизнес–структур в его снятии, консервативность врачей, их неопытность в постановке диагноза без непосредственного очного взаимодействия с пациентом. Ученый обоснованно возражает против такого запрета, акцентируя внимание на том, что не при каждом очном приеме лечащий врач для установления диагноза проводит физикальный осмотр пациента ^[6]. Еще одной причиной того, что врачи предпочитают определять диагноз в ходе очного приема, является фиксация хода дистанционной консультации. С использованием цифровых технологий можно осуществить запись проведенной консультации, выявить ошибки врача, приведшие к неправильному диагнозу ^{[6, с.49]}.

Зарубежные ученые тоже убеждены в эффективности использования цифровых технологий для диагностирования заболеваний. Например, M.A. Qadir, A. Hasnain смогли определить имеющиеся у пациентов кожные заболевания по фотоизображениям ^[7].

Еще в 2004 году А.В. Владзимирский в ходе проведения телеконсультаций выявил, что точность диагностирования травм и заболеваний, по переданным с помощью цифровых технологий ресурсам, составляет 88 процентов ^{[1, с. 58]}. В связи с повышением качества электронных технологий, можно предположить, что эффективность диагностирования не может быть уменьшена по сравнению с 2004 годом, а, напротив, должна увеличиться. Это свидетельствует о минимизации возможных врачебных ошибок при постановке диагнозов. При этом они могут быть зафиксированы и при традиционном консультировании пациента. Однако в 2020 году А.В. Владзимирский совместно с С.П. Морозовым и С.С. Сименюра, проводя испытание медицинских онлайн–сервисов с помощью симулированных пациентов, негативно высказались о качестве организованных врачами дистанционных консультациях. Авторы, исходя из полученных данных, установили, что только в 25 процентах случаев был установлен целевой диагноз, «а целевые назначения сделаны в 50 процентах случаев». В качестве существенного недостатка методики проведения дистанционной консультации в анализируемых случаях ученые указывают на отсутствие сопровождения пациента для обращения за скорой медицинской помощью, контроля за выполнением данной рекомендации. Однако результаты данного исследования свидетельствуют о необходимости разработки методики проведения дистанционной консультации, в том числе, с выделением ее этапов, а также способов контроля за оказываемой медицинской помощью ^{[4, с. 60–61]}.

Исходя из вышеизложенного, существуют коллизии в правовом регулировании общих положений содержания медицинского заключения и содержания медицинского заключения при дистанционной консультации. При этом в общих нормах отсутствует указание на возможность действия специальных норм. Кроме того, ряд авторов считает возможным постановку диагноза и, соответственно, его указание в медицинском заключении в рамках телеконсультации формата «врач–пациент». Однако установлен законодательный запрет на постановку диагноза без очного предварительного приема пациента лечащим врачом. Также врач–консультант при даче медицинского заключения в ходе отложенной консультации может пересмотреть диагноз только на основании медицинских сведений, не проводя физикальный и визуальный осмотр пациента. Думается, необходимо смягчение данного запрета. Было установлено, что в отдельных сферах медицины – дерматология, психиатрия, неврология и т.д., возможно установить точный диагноз с помощью цифровых технологий. Полагаем, что необходимо создание стандарта оказания телемедицинской помощи, который сможет учесть особенности диагностирования в зависимости от характера обращения, заболевания, состояния пациента и других обстоятельств, которые могут повлиять на достоверность диагноза.