Общие налоги или страховые взносы: сравнение источников финансирования общедоступной медицинской помощи в странах ОЭСР

Балынин Игорь Викторович кандидат экономических наук доцент, Департамент общественных финансов Финансового факультета, Финансовый университет при Правительстве Российской Федерации 125468, Россия, г. Москва, ул. Ленинградский пр-Т, 49 Balynin Igor Viktorovich PhD in Economics Associate Professor, Department of Public Finance, Faculty of Finance, Financial University under the Government of the Russian Federation 125468, Russia, Moscow, Leningradsky ave., 49 igorbalynin@mail.ru Другие публикации этого автора     Гришин Владимир Вадимович доктор экономических наук главный научный сотрудник центра проблем организации, финансирования и межтерриториальных отношений в здравоохранении Института региональной экономики и межбюджетных отношений, Финансовый университет при Правительстве Российской Федерации 125468, Россия, г. Москва, ул. Ленинградский пр-Т, 49 Grishin Vladimir Vadimovich Doctor of Economics Chief Researcher at the Center for Problems of Organization, Financing and Interterritorial Relations in Health Care, Institute of Regional Economics and Intergovernmental Relations, Financial University under the Government of the Russian Federation 125468, Russia, Moscow, Leningradsky ave., 49 VVGrishin@fa.ru Другие публикации этого автора     Рагозин Андрей Васильевич кандидат медицинских наук директор центра проблем организации, финансирования и межтерриториальных отношений в здравоохранении Института региональной экономики и межбюджетных отношений, Финансовый университет при Правительстве Российской Федерации 125468, Россия, г. Москва, ул. Ленинградский пр-Т, 49 Ragozin Andrei Vasil'evich PhD in Medicine Director of the Center for Problems of Organization, Financing and Interterritorial Relations in Health Care of the Institute of Regional Economics and Interbudgetary Relations, Financial University under the Government of the Russian Federation 125468, Russia, Moscow, Leningradsky ave., 49 AVRagozin@fa.ru Другие публикации этого автора

Сафонов Александр Львович доктор экономических наук профессор, заместитель директора Института межбюджетных отношений и региональной экономики, Департамент психологии и развития человеческого капитала, Финансовый университет при Правительстве Российской Федерации 125468, Россия, г. Москва, ул. Ленинградский пр-Т, 49 Safonov Aleksandr L'vovich Doctor of Economics Professor, Deputy Director of the Institute of Interbudgetary Relations and Regional Economics, Department of Psychology and Human Capital Development, Financial University under the Government of the Russian Federation 125468, Russia, Moscow, Leningradsky ave., 49 ALSafonov@fa.ru Другие публикации этого автора

Статья подготовлена по результатам исследований, выполненных за счет бюджетных средств по государственному заданию Финансового университета при Правительстве Российской Федерации.

Введение

Актуальность исследования вопросов, связанных с финансовым обеспечением системы здравоохранения обусловлена тем, что от этого напрямую зависит качество жизни населения, в т.ч. продолжительности жизни. При этом, как известно, объём финансовых ресурсов всегда является ограниченной величиной, что вызывает необходимость поиска путей максимально рационального их использования. В связи с этим интересной задачей является сравнение стран в зависимости от выбранного подхода к финансовому обеспечению реализации государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи.

Цель исследования - на основании динамического и сравнительного анализа источников финансового обеспечения оказания бесплатной медицинской помощи гражданам в странах ОЭСР в динамике за 2000-2020 гг. определить существующие тенденции в организации государственной финансовой политики по вопросам реализации государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи.

Вопросы развития системы здравоохранения находятся в активном фокусе российских и зарубежных исследователей. В частности, активно рассматриваются вопросы совершенствования финансового обеспечения систем здравоохранения Казахстана ^[5], Бразилии ^[10], Китая ^[4,12] и Франции ^[11]. Отечественная научная мысль особенно сфокусирована на повышении эффективности расходов бюджетов бюджетной системы Российской Федерации на здравоохранение ^[1], обеспечении социального равенства ^[7], развития в условиях пандемии ^[2,8] и постпандемическом периоде ^[6].

Методология исследования. Основой методологии была выбрана классификация программ финансирования здравоохранения, используемая системой национальных счетов здравоохранения в редакции 2011 года, далее – НСЗ 2011 (Система счетов здравоохранения 2011 r.: исправленное издание. Сокращенная версия Всемирная организация здравоохранения, 2022 г.). В рамках исследования проводился анализ данных национальных счетов здравоохранения, касающихся схемы HF.1 – государственные и обязательные схемы финансирования здравоохранения, которая включают в себя схему HF.1.1 (схемы центрального правительства и схемы региональных/местных правительств) и схему F.1.2 (схема обязательного медицинского страхования).

Соответственно, из источников доходов рассматривались доходы обязательной/государственной схемы FS.1 (трансферты из государственных внутренних доходов, финансируемые преимущественно общими налогами) и FS.3 (обязательные взносы на социальное страхование с субъектов экономики).

При проведении исследования в целях формирования обоснованных выводов были применены методы анализа, синтеза и группировки данных.

Результаты исследования

Проведённый анализ соотношения различных источников финансирования общедоступной медицинской помощи HF.1 показал, что в рамках государственного финансирования существует два ключевых источника: либо за счёт общих налогов либо посредством взимания специальных страховых взносов, имеющих целевое назначение.

Более того, в зависимости от степени преобладания практического использования бюджетного или страхового финансового механизмов организации оказания медицинской помощи страны ОЭСР были разделены на 3 группы.

Так, в первую группу относятся страны с преимущественным финансовым обеспечением исполнения медицинских гарантий посредством удерживаемых с экономических субъектов страховыми взносами (условно: страны со страховым финансированием медицинских гарантий).

В свою очередь, во вторую группы были отнесены страны с преимущественным финансовым обеспечением исполнения медицинских гарантий схемами центрального и/или региональных правительств посредством использования бюджетного финансового механизма: так называемыми «общими налогами» (условно: страны с бюджетным финансированием медицинских гарантий).

Наконец, в третью группу были отнесены страны с паритетным финансовым обеспечением исполнения медицинских гарантий, т.е. сопоставимыми долями средств, сформированных посредством бюджетного и страхового финансовых механизмов (условно: страны с бюджетно-страховым финансированием медицинских гарантий).

В таблице 1 представлены результаты анализа данных о доли источников в государственных схемах финансового обеспечения реализации государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. Так, мы наглядно видим, что несмотря на тот факт, что в этих странах в качестве основного финансового механизма заявлен страховой, доля страховых взносов в объёмах финансового обеспечения оказания медицинской помощи гражданам снижается. Так, в частности, в Эстонии за 15 лет снижение составило практически 11% (с 80,6% в 2005 году до 69,9% в 2020 году), а в Германии за 20 лет уменьшение превышает 13% (с 86,9% в 2000 году до 73,7% в 2020 году). Причём, в 2021 году (примечание: за 2021-2022 гг. сведения в базе приведены только по некоторым странам) данная тенденция продолжила усиливаться: до 58,5% в Эстонии и до 72,1% в Германии. Это говорит о том, что возможность решения задач в сфере здравоохранения посредством страхового финансового механизма сокращается.

Таблица 1 – Доли страховых взносов и общих налогов в обязательных/государственных схемах финансирования в странах со страховым финансированием медицинских гарантий, %

Источник: составлено авторами на основании OECD.Stat ^[13]

В таблице 2 представлены страны с исключительно/преимущественно бюджетным финансированием медицинских гарантий. Мы наглядно видим, что в тех странах, где в числе источников в небольшой доле присутствовали страховые взносы, то она снизилась. Так, например, в Бельгии на 7%: с 38,8% до 31,8%. Соответственно, делаем вывод, что страны, использующие бевериджскую модель финансирования медицинских гарантий, не стремятся переходить на страховую.

Таблица 2 – Страны с бюджетным финансированием медицинских гарантий – доли страховых взносов и общих налогов в обязательных/государственных схемах финансирования, %

Источник: составлено авторами на основании OECD.Stat ^[13]

Примечание. * – национальные счета здравоохранения Франции относят поступления основного источника средств - налога CSG (contribution sociale généralisée) к взносам социального страхования. Между тем CSG является не взносом, а целевой частью подоходного налога, который удерживается с совокупного дохода всех граждан. Поэтому авторы полагают Францию страной с практически 100% бюджетным финансированием государственных медицинских гарантий.

В таблице 3 представлены данные по тем странам, которые относятся к группе с примерно паритетным объёмом финансирования реализации медицинских гарантий.

Таблица 3 – Доли страховых взносов и общих налогов в обязательных/государственных схемах финансирования в странах с паритетным финансированием медицинских гарантий, %

Источник: составлено авторами на основании OECD.Stat ^[13]

Во-первых, следует отметить, что стран, входящих в 3 группу, немного (и по сути частично это даже связано с переходом стран из группы с преимущественным финансовом обеспечением посредством применения страхового финансового механизма в группу с паритетным использованием бюджетного и страхового финансового механизмов). Во-вторых, необходимо подчеркнуть тот факт, что в этих странах доля страховых взносов также снижается в рассматриваемом периоде. Так, например, в Чехии за 2015-2020 гг. сокращение составило 7,5% (с 65,7% до 58,2%), а в Люксембурге - 1,6% (с 57% до 55,4%). В-третьих, следует также отметить, что по существующих фрагментарным данным за 2021-2022 гг. данная тенденция продолжает усиливаться: так, в Люксембурге доля общих налогов увеличилась до 46%.

Обсуждение полученных результатов.

Анализ полученных результатов позволяет сделать вывод о тенденции к увеличению доли общих налогов и сокращению страховых взносов в обязательных/государственных схемах финансирования медицинских гарантий в странах ОЭСР. Также было выявлено, что при финансовом обеспечении реализации программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи растёт доля развитых ОЭСР, использующих бюджетный финансовый механизм, а доля стран ОЭСР со страховым финансовым механизмом падает.

По нашему мнению, данная тенденция обусловлена несколькими причинами. Во-первых, пандемией коронавируса, в рамках которой стало очевидно, что использование страхового финансового механизма сопряжено с риском недостаточности средств в случае массовой заболеваемости населения, особенно тяжёлыми заболеваниями. Во-вторых, если по страховых взносам объектом обложения выступают только доходы, то применение бюджетного финансового механизма позволяет использовать более широкий перечень объектов обложения (в т.ч. и имущество). Причём, это оказывает серьёзное негативное влияние в периоды роста безработицы, т.к. число занятых снижается, тем самым, облагаемая страховыми взносами база тоже уменьшается. Соответственно, объём финансовых ресурсов, который можно было бы направить на финансовое обеспечение оказания бесплатной медицинской помощи, тоже снижается. При этом рост уровня безработицы будет приводить и к росту востребованности государственных учреждений здравоохранения (ввиду отсутствия объективной возможности у граждан финансировать данные услуги из своих накоплений либо покупать страховые продукты). В-третьих, меньший объём административных издержек на взимание налогов, чем на страховые взносы (он связан и с широким перечнем объектов обложения, отличных от заработных плат, которые плательщики стремятся скрывать, и с эффектом масштаба). Более того, использование оборотных налогов позволяет нивелировать негативные аспекты привязанных к зарплатам страховых взносов с субъектов экономики.

Следует также отметить, что в случае добровольных страховых взносов, ряд граждан/работодателей могут отказываться от их уплаты в целях максимизации объёма финансовых ресурсов, распределяемых по другим направлениям. В случае обязательных платежей система избегает многих проблем, характерных для рынков добровольного страхования.

Вместе с тем, важно отметить, что у бюджетного финансирования реализации государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи есть недостатки и уязвимости. Системы, основанные на налогах, могут выиграть от экономии на масштабе в администрировании, управлении рисками и покупательной способности. Эти преимущества обусловлены коллективным и политическим характером сбора и распределения налоговых поступлений в современном национальном государстве.

Тем не менее, слабые стороны систем финансирования здравоохранения, построенных на общем налогообложении, вытекают из политико-экономических особенностей. Например, важным аспектом финансирования услуг здравоохранения за счет общего налогообложения является то, что управленческие решения об использовании этих средств коррелируют с политическими процессами. Отсюда риск компромиссных или наоборот, авторитарных решений в выборе приоритетов между здравоохранением и, например, дорогами. Поэтому в отличие от социального страхования – ресурсы которого имеют целевой, устойчивый к политической конъюнктуре характер – налоговые системы высоко уязвимы перед политическим фактором. Если социальное страхование, как правило, стремится к выравниванию доступа населения к медицинской помощи – то налоговые системы часто страдают перераспределением ресурсов в пользу медицинских систем, обслуживающих привилегированные группы населения, а также проблемы, связанные со слабой подотчетностью и нестабильностью ^[9].

Таким образом, в заключение отметим, что тренд развития систем финансирования медицинских гарантий в странах ОЭСР – снижение роли страховых взносов, зависящих от объёма выплат по оплате труда, с увеличением значения бюджетного финансирования (значимую долю в котором занимают так называемые общие налоги). Представляется, что данный опыт может быть использован органами государственной власти при проведении модернизации российской системы здравоохранения в условиях современных социально-экономических вызовов в контексте обеспечения достижения национальных целей развития Российской Федерации на период до 2030 года.

Источник финансирования.

Статья подготовлена по результатам исследований, выполненных за счет бюджетных средств по государственному заданию Финансового университета при Правительстве Российской Федерации.