Positions on health in constitutional acts of the ASEAN member-states: comparative legal assessment

Litovkina Margarita Ivanovna MD, Jurist, Entrepreneur in Moscow 125476, Russia, g. Moscow, ul. Vas. Petushkova, 21, kor. 2, kv. 134 mar-lit@yandex.ru Other publications by this author

Каталог прав человека за рубежом в настоящее время невозможно представить без права на здоровье, которое, согласно международным документам, неотделимо от права на «необходимый жизненный уровень, включая пищу, одежду, жилище, медицинский уход и соответствующее социальное обслуживание» (ч. 1 ст. 25 Всеобщей декларации прав человека 1948 г.).^[1] Этот уровень следует оценивать не только по показателям достаточности для индивида указанных компонентов, но и по «непрерывному улучшению условий жизни» (ст. 11 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах (1966 г.).^[4] В соответствии с Замечанием общего порядка №14 (2000 г.) Экономического и социального совета ООН «О праве на наивысший достижимый стандарт здоровья»,^[2] право на здоровье представляет собой совокупность таких взаимосвязанных элементов, как: наличие и доступность, приемлемость и качество функционирующих в государстве медицинских учреждений, существующих в здравоохранении продуктов и услуг, а также факта влияния на здоровье широкого спектра основных детерминант (предпосылок), к которым относят: безопасную питьевую воду и адекватные санитарно-гигиенические условия; качественное продовольствие; благоприятную для здоровья среду для профессиональной деятельности и экологическую ситуацию; доступ к информации и образовательным ресурсам, имеющим отношение к здоровью.

Следует отметить, что в течение ряда лет, в зарубежных странах протекает процесс конституционализации права на здоровье. По состоянию на 2004 год, 67,5% конституционных актов различных государств в мире содержали правовые формулы, имеющие отношение к здоровью.^[19] В 2011 г., в ходе анализа положений, связанных со здоровьем, в конституционных правовых документах 191 государства, HeymannJ. и соавт. установили, что в 14% из них было закреплено право на услуги в системе здравоохранения; в 38% – право на медицинское обслуживание; и в 36% - право на здоровье. Бесплатная медицинская помощь была гарантирована на конституционном уровне в 9% исследуемых стран. В конституционных актах 13% государств было зафиксировано право на охрану здоровья и медицинскую помощь у детей; в актах 6% стран – у инвалидов; в 5% государств – у лиц пожилого возраста.^[17]

Соответствующий процесс конституционализации положений о здоровье также наблюдается в странах Юго-Восточной Азии. Интерес к рассмотрению фактов правового закрепления положений о здоровье в конституционных актах государств указанного географического пространства обусловлен, в частности, тем, что Президент России в Послании Федеральному Собранию 2015 года наметил перспективы развития партнерства со странами Азиатско-Тихоокеанского региона, в том числе, в направлении наращивания поставок медицинских услуг и формирования новых технологических рынков.^[5]

Необходимо подчеркнуть, что в данном регионе с 1967 г. действует Ассоциация государств Юго-Восточной Азии (АСЕАН) (Association of SouthEast Asian Nations), участниками которой в настоящее время являются Бруней-Даруссалам, Камбоджа, Индонезия, Лаос, Малайзия, Мьянма, Филиппины, Сингапур, Таиланд и Вьетнам (государство Восточный Тимор обладает статусом наблюдателя). С 2009 г. функционирует Межправительственная комиссия стран АСЕАН по реализации прав человека. В 2012 г. была разработана Декларация АСЕАН по правам человека, ^[27] и представленные государства признают ст. 29(1), в соответствии с которой, каждый индивид имеет право на пользование наивысшими достижимыми стандартами физического, ментального и репродуктивного здоровья, на основные и доступные услуги здравоохранения, на доступ к медицинским учреждениям.

Кроме того, в рамках сотрудничества АСЕАН были приняты и другие значимые правовые документы. Это Ханойская декларация (2010 г.) о повышении благополучия и развитии женщин и детей в странах АСЕАН,^[15] регламентирующая вопросы, связанные с материнской и детской заболеваемостью, улучшением репродуктивного здоровья (ст. 8), предоставлением основных детерминант здоровья (облегчение доступа к безопасным питьевой воде и продуктам питания, адекватным санитарно-гигиеническим и жилищным условиям) (ст. 9); а также вопросы обеспечения здорового начала жизни у детей (ст. 17). Декларация АСЕАН об улучшении социальной защиты (2013 г.)^[6] нацеливает на организацию всеобщего охвата медико-санитарной помощью и услугами здравоохранения в соответствующих странах региона (ст. 17 и 18).

Следует выделить три основные особенности правовой фиксации положений, связанных со здоровьем, в конституционных актах стран АСЕАН. Во-первых, в некоторых государствах на конституционном уровне право на здоровье не признано (законодатель не использует слово «право»), тем не менее, указано, что проводятся соответствующие мероприятия, уделяется внимание сохранению, укреплению и защите здоровья, или декларированы положения, в соответствии с которыми индивиды обладают доступом к медицинскому обслуживанию; то есть, сохранение или улучшение здоровья представляет собой конституционно закрепленную социально-экономическую цель. В частности, в Конституции Камбоджи (1993 г. с поправками 2008 г.) законодатель подчеркивает, что должно быть гарантировано здоровье народа, и малоимущим гражданам могут быть предоставлены бесплатные медицинские консультации в соответствующих государственных учреждениях. При этом государство должно уделять внимание профилактике заболеваний и медицинскому лечению (ст. 72), создавать препятствия для импорта, производства и продажи запрещенных веществ, контрафактных и просроченных продуктов, влияющих на здоровье и жизнь потребителей (ст. 64).^[9]

Во-вторых, в ряде конституций стран АСЕАН зафиксированы положения, одновременно закрепляющие права, связанные со здоровьем (право на здоровье, на услуги здравоохранения или на медицинскую помощь), и уточняющие мероприятия, проводимые в сфере здравоохранения. На основании положений Конституции Республики Филиппины (1987 г.) «государство должно защищать и поощрять право людей на здоровье» (ст. 15 в разделе «Государственная политика»). Согласно положениям раздела «Здоровье» указанной конституции, государство обязано обеспечивать всеобщий доступ к продуктам здравоохранения и социальным услугам, в том числе, – к бесплатному медицинскому обслуживанию для малоимущей части населения (ст. 11); формировать эффективную систему контроля за продуктами питания и лекарственными препаратами (ст. 12).^[23]

Конституция Индонезии (1945 г. с поправками от 1999 г., 2000 г., 2001 г. и 2002 г.) за каждым закрепляет право на получение медицинской помощи (п. 1 ст. 28H), и ответственность в данном вопросе возлагает на государство (ст. 34).^[28] Конституцией Лаосской Народно-Демократической Республики (1991 г. с поправками от 2003 г.) в ст. 25 декларировано участие государства в улучшении системы здравоохранения, в создании условий для обеспечения всеобщего доступа к медицинской помощи; зафиксировано право на услуги и установлен запрет на незаконные мероприятия в системе здравоохранения.^[20]

Согласно Конституции Республики Союза Мьянмы (2008 г.) государство способствует улучшению здоровья населения, разрабатывает законодательство по вопросам здоровья (ст. 28), и каждый гражданин, в соответствии с политикой, проводимой в государстве, обладает правом на услуги в системе здравоохранения (ст. 367). ^[10] В соответствии с Конституцией Восточного Тимора (2002) каждому предоставлено «право на охрану здоровья и медицинскую помощь», и «государство поощряет создание национальной службы охраны здоровья», посредством которой услуги предоставляются бесплатно, но в соответствии с возможностями страны и на основании закона (ст. 57).^[33]

В-третьих, конституционные акты ряда стран АСЕАН содержат положения о законодательных ограничениях некоторых прав и свобод в случае возникновения угроз для здоровья населения. В частности, в ст. 9 Федеральной Конституции Малайзии (1957 г. с поправками) декларирована возможность ограничивать (на основании закона) свободу передвижения граждан страны.^[30]

В конституционных актах ряда стран АСЕАН (Вьетнам, Лаос, Филиппины) закреплены положения, регулирующие отношения, связанные с поддержанием здоровья уязвимых групп населения (национальных меньшинств, женщин и детей, лиц, проживающих в крайне тяжелых экономических и социальных условиях). Вопросы социального обеспечения, косвенно влияющие на здоровье, зафиксированы на конституционном уровне во Вьетнаме и Индонезии. Кроме того, во Вьетнаме и Восточном Тиморе установлена конституционная обязанность в отношении населения по сохранению собственного здоровья. В Конституциях Мьянмы, Лаоса, Вьетнама и Камбоджи положения о здоровье распространяются только на граждан этих государств. В конституционных актах Сингапура (1965 г.)^[11] и Брунея (1959 г.)^[8] положения о праве на здоровье, праве на услуги здравоохранения или о развитии системы охраны здоровья не зафиксированы на конституционном уровне.

В целом, положения о здоровье, в том числе, в виде права (зафиксированного в международных конвенциях и декларациях) представляет собой относительно новую концепцию для стран Юго-Восточной Азии. Тем не менее, процесс ее формирования в указанном регионе протекает динамично. В ряде государств АСЕАН принимаются новые конституционные акты, пересматриваются существующие положения, в которые вносятся изменения, или развиваются ранее установленные нормы, так или иначе связанные со здоровьем, что позволяет создавать основу для совершенствования национальных программ в области здравоохранения, проводить надлежащую политику в данной сфере, достигать положительных результатов в процессе реализации индивидами права на здоровье.

Кроме того, в конституционных актах некоторых государств АСЕАН прослеживается эволюция положений о здоровье. В 1991 г. данные положения были включены в Конституцию Королевства Таиланд, согласно статье 41 которой, индивиду было предоставлено право на получение стандартных услуг в системе здравоохранения, а малоимущим – право на бесплатную медицинскую помощь в соответствии с законом. Статья 89.4 закрепила за государством обязанность развивать здравоохранение (в том числе, частное), обеспечивать защиту населения от контагиозных заболеваний.^[12] В Конституции 2007 г. той же страны у индивида появилось право получать надлежащие и стандартные услуги в сфере здравоохранения, а также право на бесплатную и своевременную профилактику и устранение угрозы заражения опасными заболеваниями; за малоимущими было оставлено право на бесплатное медицинское лечение в государственных учреждениях.^[13] Принятая в 2014 году Конституция Королевства Таиланд не содержала положений о здоровье.^[26] Однако в проекте нового конституционного акта Королевства Таиланд 2016 г. в ст. 47 за каждым вновь закреплено право (right) на доступ к услугам здравоохранения; малоимущие обладают правомочием на осуществление (entitlement) данного доступа бесплатно, в соответствии с законом; и любой может бесплатно пользоваться (entitlement) защитой от опасных, заразных заболеваний, предоставляемой государством.^[14] Кроме того, государство должно обеспечить функционирование и постоянное развитие эффективной государственной службы здравоохранения для всего населения страны с целью укрепления здоровья, профилактики и контроля заболеваний, лечения и восстановления здоровья (ст. 55).

Необходимо отметить, что в конституционных актах ряда стран АСЕАН (Таиланда, Вьетнама), законодатель, закрепляя положения о здоровье, вместо «права» (right), использует эквивалент entitlement. Нередко термином right обозначают естественные права, а термином entitlement – права позитивные, осуществление которых становится возможным при проведении определенных мероприятий со стороны государства.

В целом, использование entitlement в некоторых конституционных актах стран АСЕАН не случайно, и данный термин «прозвучал» в Хартии по правам человека в Азии (1998 г.), в которой в отношении каждого установлено право (right) на основные предметы первой необходимости, на защиту от жестокого обращения и эксплуатации; право (right) на продукты питания, чистую воду, жилище для здорового существования.^[7] Но в то же время, всем людям и группам населения разрешено, предоставлено правомочие пользоваться (entitlement) благами технологического прогресса и результатами роста мировой экономики. Согласно Конституции Социалистической Республики Вьетнам (2013 г.),^[2] каждый индивид имеет право на жизнь (the right to live – ст. 19.1), а гражданам предоставлено правомочие пользоваться услугами системы здравоохранения (the citizen is entitled to healthcare– ст. 38.1).^[29]

Таким образом, можно предположить, что за рубежом entitlement трактуют нередко в качестве «правомочия» пользоваться услугами, различными видами помощи или поддержки (в том числе, бесплатными), которые установлены в стране в различных социальных сферах жизнедеятельности человека (здравоохранении, социальном обеспечении, образовании), и для чего, как правило, необходимы государственные средства.^[21] Следовательно, предоставление гражданам или каждому индивиду правомочия (entitlement) пользоваться услугами здравоохранения, означает наличие обязательств со стороны государства. Поэтому термин entitlement может отражать позитивный характер закрепленных в конституционных актах некоторых стран АСЕАН положений о здоровье или об услугах в системе здравоохранения.

В связи с этим, не случаен тот факт, что процесс появления конституционных формул о здоровье в правовом пространстве государств АСЕАН сопровождается значительным ростом расходов на охрану здоровья (в том числе, из расчета на душу населения) и ускоренным развитием систем здравоохранения в указанных государствах.

Общие расходы в данной сфере в девяти ключевых странах региона – Камбодже, Индонезии, Малайзии, Мьянме, Лаосе, Сингапуре, Филиппинах, Таиланде и Вьетнаме – увеличились более чем в два раза в период с 1998 по 2010 гг.: с 28 млрд. долл. США до 68 млрд. долл. США, демонстрируя среднегодовой темп роста 8%. К 2020 г. в странах АСЕАН, по прогнозам, ожидается дальнейший рост общих расходов на здравоохранение – до 173 млрд. долл. США; средних расходов на душу населения в данной сфере – до 264 долл. США. Триггерами такого повышения могут стать: рост индивидуального благосостояния жителей государств АСЕАН (которым будет обусловлено дальнейшее увеличение спроса на качественные медицинские услуги со стороны среднего класса), а также рост онкологической заболеваемости в среде стареющего населения, доля которого только в Сингапуре и Таиланде к 2020 г. может достигнуть 15% и 12%, соответственно, что будет приближаться к уровню таких стран, как: США (13%), Германия (20%) и Япония (23%). При этом, возможно сохранение относительно стабильного уровня расходов ВВП (от 4% до 12% в год) на здравоохранение в странах АСЕАН.^[24]

В целом, в зависимости от стадии развития системы здравоохранения, государства АСЕАН делят на четыре группы. Стадия 0 означает что система здравоохранения в целом недостаточно развита (в Мьянме, Камбодже, Лаосе). Стадия 1 указывает на то, что в системе здравоохранения можно получить наиболее значимые основные услуги (Индонезия, Филиппины, Вьетнам). Стадия 2 свидетельствует о существовании в системе здравоохранения широкого спектра возможностей, позволяющих осуществлять выбор необходимых услуг (Малайзия, Таиланд). На стадии 3 развития системы здравоохранения приветствуется увеличение доли частных инвестиций в структуре финансирования данной сферы (Сингапур).^[24]

В то же время можно провести параллели между стадией развития системы здравоохранения в соответствии с указанной классификацией и вариантом оценки государств АСЕАН по показателю валового национального дохода, представленной Департаментом по экономическим и социальным вопросам Секретариата Организации Объединенных Наций (ООН/ДЭСВ).^[35] С учетом такой оценки существуют страны, в которых валовой национальный доход находится на высоком уровне (Бруней-Даруссалам, Сингапур); на уровне выше среднего (Малайзия, Таиланд), ниже среднего (Восточный Тимор, Вьетнам, Индонезия, Филиппины) или на минимальном (Камбоджа, Лаос, Мьянма) уровне.

На первый взгляд, очевидно, что стадия развития системы здравоохранения напрямую зависит от валового национального продукта, и тем оптимистичнее, чем больше последний показатель. Например, в Сингапуре, государстве с высоким уровнем валового национального дохода, несмотря на отсутствие положений о здоровье в конституционном законодательстве, граждане не обделены медицинской помощью, и стоимость медицинских услуг даже имеет тенденцию к уменьшению: если в 2004 г. одностороннее хирургическое офтальмологическое вмешательство обходилось в 2300 сингапурских долларов, то к 2008 данная сумма снизилась до 1400.^[34]

Однако и высокие расходы на здравоохранение не всегда приводят к повышению эффективности мероприятий в области охраны здоровья населения, по причине недоучета метода, объекта и адресата расходования ресурсов, или в связи с другими факторами. В частности, если расходы на здравоохранение в Сингапуре, начиная с 1995 г., сохраняются на уровне 3-4% валового национальногодохода, то, для сравнения, в США тот же показатель в настоящее время достигает 18%. Несмотря на это, стоимость хирургической операции по шунтированию желудка в США и Сингапуре значимо отличается, составляя, соответственно, 70 тыс. и 15 тыс. долл. США.^[34]

При этом установлено, что, если объем средств, выделяемых на здравоохранение в государстве, невелик, то каждая неправильно вложенная денежная единица может приводить к существенным диспропорциям. Следовательно, в странах с низким уровнем доходов последствия ошибок, совершенных по причине бездействия или некорректных действий государств в части финансирования здравоохранения, значительны, поэтому отдача даже от небольших инвестиций может оказаться ниже прогнозируемого уровня. Наряду с этим, в странах с высоким и средним уровнями доходов дальнейший экономический рост будет способствовать появлению дополнительных возможностей для положительной трансформации систем здравоохранения.^[31]

Необходимо отметить, что в рамках национальных систем здравоохранения в государствах АСЕАН сочетается принцип личной ответственности индивида за собственное здоровье, и принцип со-платежей со стороны населения за медицинские услуги в дополнение к государственным расходам. Доля личных расходов населения в структуре стоимости медицинских услуг неоднородна в данном регионе, и в странах с уровнем валового национального дохода ниже среднего, в частности, во Вьетнаме, на Филиппинах и в Индонезии, в 2010 г. достигла 38, 41 и 49%, соответственно (доля государства составляла 35-50%).^[24] В Сингапуре (с высоким уровнем валового национального дохода) также наблюдается постепенное повышение со-платежей со стороны населения на фоне одновременного уменьшения доли государственных расходов в здравоохранении (с 50% в 1965 г. до почти 39% в 2012 г.).^[16] Согласно прогнозам, к 2020 г. в государствах АСЕАН с минимальным валовым национальным доходом (Камбоджа, Лаос и Мьянма), которые будут двигаться в направлении достижения 1 стадии развития систем здравоохранения, доля участия государства в финансировании сферы охраны здоровья, напротив, может быть повышена до 36%.^[24] К представленным оценкам следует относиться критически, поскольку, с одной стороны, увеличение доли личных платежей в структуре расходов на медицинские услуги в государстве, может означать рост благосостояния населения (что, тем не менее, маловероятно в странах с низким валовым национальным доходом). С другой стороны, установлено, что ухудшение экономического положения пациентов становится более вероятным именно в тех странах, в которых их личные платежи в структуре затрат на медицинские услуги превышают 15-20%.^[32]

Таким образом, допустимо вести речь о существовании прямой корреляции между фиксацией положений о здоровье в конституционных актах зарубежных стран и активностью процессов формирования или совершенствования систем здравоохранения, что в целом позволяет населению реализовывать права, связанные со здоровьем. При этом гипотетически возможна взаимозависимость между закреплением положений, имеющих отношение к здоровью, в конституционных актах ряда представленных государств АСЕАН, и повышением возможности сохранить или восстановить здоровье с учетом развития системы здравоохранения и экономического положения той или иной страны, хотя не всем государствам, закрепившим положения о здоровье в своих конституционных актах, на практике удается адекватно их реализовать. С другой стороны, ни в одной стране мира не создан универсальный механизм, посредством которого можно было бы избавлять население от заболеваний, даже при условии фиксации положений о здоровье и медицинской помощи на конституционном уровне. Кроме того, вне зависимости от факта конституционного закрепления положений о здоровье, в каждой стране существует комплекс проблем в области охраны здоровья, которые необходимо решать, вне зависимости от возведения соответствующего права в конституционный ранг (например, борьба с эпидемиями инфекционных заболеваний, улучшение здоровья женщин и детей), поскольку эти проблемы могут оказать непосредственное и крайне отрицательное влияние на состояние национальной безопасности того или иного государства.

Тем не менее, отсутствие положений о здоровье в конституционных актах не означает, что население соответствующих стран лишено доступного и качественного медицинского обслуживания. Кроме того, невозможно исключить роль политических факторов в поддержании здоровья населения. Например, в государствах с развитыми демократическими институтами установлено статистически значимое влияние конституционализации положений о здоровье на уменьшение на 8,7% показателей смертности у детей в возрасте младше 5 лет (в то же время в странах с авторитарными режимами данный показатель не превышает 4,0%).^[18]

В целом, процесс конституционализации соответствующего права отражает собственно факт его существования, конституционную обязанность со стороны государства по признанию, соблюдению и протекции права; устанавливает магистральное направление реализации указанного права, способствует формированию отраслевых прав. Оформление положений о здоровье в конституционном поле может приводить к достижению сбалансированного соотношения между потребностями индивидов в системе здравоохранения и экономическим потенциалом страны, позволяющим обеспечить равный и всеобщий доступ к медицинскому обслуживанию.^[3] Кроме того, включение положений о здоровье в конституционный акт в качестве права означает появление у правообладателя возможности обращаться за его защитой в органы правосудия, что теоретически означает усиление ответственности государства в вопросах улучшения медицинского обслуживания.^[25] В то же время, если признание, уважение и соблюдение социальных прав (в частности, с сфере охраны здоровья) не входит в круг обязанностей государства, то проблемы, возникающие в ходе реализации данных прав вряд ли можно будет существенным образом оптимизировать, посредством обращения в судебные органы.^[22] Поэтому то обстоятельство, что процессы конституционализации положений о здоровье в странах АСЕАН протекают на фоне совершенствования систем здравоохранения, может свидетельствовать, в том числе, и о попытке государств внести в комплекс своих обязательств решение проблем в области охраны здоровья с учетом уровня экономического развития.

Следовательно, включение положений о здоровье в конституционные акты стран АСЕАН (в качестве права, правомочия, социально-экономической цели) является, в целом, положительным этапом в области охраны здоровья, так как данное обстоятельство будет ориентировать каждое государство на разработку собственной концепции, связанной с проведением мероприятий, направленных на сохранение и поддержание здоровья населения. Кроме того, процесс конституционализации положений о здоровье в государствах АСЕАН может отражать ценностный подход к правам человека.