Возможность использования аудиотерапии А. Томатиса при эпилепсии у детей

Коньшина Наталья Владимировна ORCID: 0000-0001-7325-3461 кандидат медицинских наук эпилептолог, врач функциональной диагностики, детская неврологическая клиника «Прогноз» 191015, Россия, Ленинградская область, г. Санкт-Петрбург, ул. Парадная, 3, корпус 2 Kon'shina Natal'ya Vladimirovna PhD in Medicine Epileptologist, Doctor of Functional Diagnostics, Children's Neurological Clinic "Prognoz" 191015, Russia, Leningrad region, St. Petersburg, 3, Paradnaya str., building 2 nata-konshina@yandex.ru Ефимова Виктория Леонидовна ORCID: 0000-0001-7029-9317 доктор психологических наук преподаватель, кафедра возрастной педагогики и психологии семьи, Российский государственный педагогический университет им. А.И. Герцена 198218, Россия, Ленинградская область, г. Санкт-Петербкрг, ул. Наб. Реки Мойки, 48 Efimova Viktoriya Leonidovna Doctor of Psychology Lecturer, Department of Age Pedagogy and Family Psychology, Russian State Pedagogical University. A.I. Herzen 198218, Russia, Leningrad region, St. Petersburg, St. Nab. Moika River, 48 prefish@ya.ru Ефимов Игорь Олегович ORCID: 0009-0003-4004-5369 главный врач медицинского центра «Доктрина» 197183, Россия, Ленинградская область, г. Санкт-Петербург, ул. Коломяжский Проспект, 33 Efimov Igor' Olegovich Chief Physician of the Medical Center "Doctrine" 197183, Russia, Leningrad region, Saint Petersburg, Kolomyazhsky Prospekt str., 33 9343404@mail.ru

Мазурова Ирина Сергеевна ORCID: 0000-0001-5908-3216 Психолог, ООО «Прогноз» 191014, Россия, Ленинградская область, г. Санкт-Петербург, ул. Парадная, 3, Корпус 2 Mazurova Irina Sergeevna Psychologist, Prognoz LLC 191014, Russia, Leningrad region, Saint Petersburg, 3 Paradnaya str., Building 2 irina.1998list.ru@yandex.ru Другие публикации этого автора

Введение

Способность человека обрабатывать слуховую и вестибулярную информацию имеет решающее значение для обучения и взаимодействия с окружающей средой. Поэтому музыка широко используется в качестве вспомогательного средства в реабилитационных занятиях с детьми и взрослыми, имеющими различные патологии и дисфункции нервной системы.

С середины ХХ века разрабатываются и применяются аппаратные аудиотренинги, основанные методе французского отоларинголога профессора Альфреда Томатиса ^[20]. Тренировки заключаются в прослушивании музыки Моцарта и других композиторов с помощью специальной акустической аппаратуры, которая фильтрует звуковой материал, «вырезая» звуки определенных частотных диапазонов. Также проводятся сессии с микрофоном и голосом. Использование сложной акустической аппаратуры позволяет модулировать работу слуховой и вестибулярной систем. Опубликованы результаты экспериментальных исследований, подтверждающие положительное влияние тренировок по методу А.Томатиса на состояние и обучаемость детей и взрослых с различными нарушениями в работе нервной системы ^{[2,3,4,6,7,8,13,16,21]}.

Однако на данный момент количество рандомизированных исследований, подтверждающих эффективность аппаратной аудиотерапии недостаточно ^[19].

Гетерогенность выборок, ограничение применения плацебо по этическим причинам, а также разнообразие аппаратуры, используемой для аудиотренингов в разных странах, осложняет проведение контролируемых рандомизированных исследований, поэтому маловероятно, что такие исследования появятся. Следует отметить, что рандомизированные исследования, доказывающие неэффективность или опасность аудиотренингов, также отсутствуют. Различные виды аудитренингов, основанных на методе А. Томатиса, применяются во всем мире для работы с детьми и взрослыми, имеющими нарушения речи, расстройство аутистического спектра (РАС), генетические расстройства и другие нарушения развития.

По результатам оценки акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) до и после аудиотренинга по методу А.Томатиса показано уменьшение времени проведения биоэлектрических импульсов по слуховым трактам ствола головного мозга, указывающее на улучшение процессов миелинизации ^[5].

Существует группа детей, для которых особенно актуальна безопасность в использовании реабилитационных методик – это пациенты с эпилепсией. Для таких детей также актуальны все методики, нормализующие двигательное и когнитивное развитие, но у специалистов часто присутствуют опасения, что в результате их действий состояние здоровья ребенка может ухудшиться.

Наличие у ребенка некоторых диагнозов, например, РАС увеличивает вероятность появление эпилепсии ^{[1,9,10,11,17,22]}.

Однако такие дети более других нуждаются в инструментальных методиках, модулирующих работу нервной системы, так как они, как правило, имеют прогрессирующую задержку развития, которая усугубляется из-за ограничений, связанных с патологической электрической активностью мозга.

Актуальность исследования определяется тем, что сочетание эпилептических изменений на ЭЭГ, эпилептических приступов и нарушений развития у детей является частой проблемой. Большинство методов реабилитации, направленных на улучшение развития, имеют ограничения для детей с эпилепсией. При этом эти ограничения не всегда обоснованы из-за отсутствия убедительных данных и небольшого числа научных исследований. Аудиторные методы модуляции работы головного мозга являются актуальным направлением в реабилитации детей с нарушенным развитием, однако безопасность данного метода у детей с эпилепсией либо эпилептическими изменениями на ЭЭГ недостаточно изучена.

Все это определило цель исследования: оценка динамики электроэнцефалографических показателей у детей с эпилепсий и/или эпилептическими изменениями и сопутствующими нарушениями развития во время и после проведения аудиотренинга по методу А. Томатиса.

Методы и организация исследования

В исследовании приняли участие 820 детей, возраст от 2,5 до 6,5 лет. У 73,5% (602 человека) регистрировались субклинические эпилептиформные изменения на ЭЭГ, а у 26,5% (218 человек) был установлен диагноз эпилепсия. На момент прохождения реабилитации 62,5% детей находились на лечении антиконвульсантами. Исследование проводилось с 2018 по 2022 год на базе детских неврологических клиник «Прогноз» и «Доктрина» (Санкт-Петербург).

Критерием включения в клиническую группу было сочетание эпилепсии и/или эпилептических изменений на ЭЭГ с нарушениями развития: F84.0 - РАС, F83.0 - смешанные специфические расстройства развития; F80.2 - рецептивное расстройство языкового развития. Критерии включения устанавливались по результатам ночного видео ЭЭГ мониторинга с последующей консультацией эпилептолога. Критерии исключения: фармакорезистентные формы эпилепсии, частые эпилептические приступы, эпилептические статусы в анамнезе. Данные дети не вошли в группу исследования, так как им было рекомендована эпилептологом коррекция терапии основного заболевания (эпилепсии).

Восьмичасовой ночной видео ЭЭГ мониторинг производился на системе видео-ЭЭГ мониторинга Nicolet, использовалась международная система наложения электродов «10-20» с использованием дополнительных электродов: ЭКГ.

Курс реабилитации, включающий в себя тренинг А.Томатиса, продолжался 15 дней. Перед курсом все дети прошли неврологическое обследование, функциональную диагностику, посетили консультации логопеда и невролога. Аудиотренинг проводился по назначению невролога.

Программа аудиотренинга составлялась индивидуально по результатам диагностики. Аудиотренинг по методу А. Томатиса проводился на оборудовании Besson of Switzerland (Швейцария).

Мониторирование электроэнцефалографических показателей проводилось при помощи беспроводного амбулаторного регистратора ЭЭГ (НЕЙРОН-СПЕКТР-СМ, «Нейрософт») до аудиотренинга, во время тренировок и после них. Использовалась международная система наложения электродов «10-20». За показатель оценки был принят индекс активности эпилептиформных изменений от фоновой ритмики. Во время курса контроль ЭЭГ осуществлялся 4 раза втечении 60 минут. Дни контроля соответствовали дням смены частотных фильтров в соответствии с индивидуальными программами аудиотренинга.

Результаты и обсуждение:

Было установлено, что 80,3% испытуемых имели стабильные показатели ЭЭГ до, во время и после аудиотренинга по методу А.Томатиса. На рис. 1 пример ЭЭГ испытуемого Н., возраст 4,5 года, диагноз РАС. Эпилептиформные изменения регистрируются около 2-х лет, антиконвульсанты не принимает, приступов не было.

Рисунок 1 ЭЭГ испытуемого Н. (4,5 года) до аудиотренинга

Fig. 1. EEG sample from a 4,5-year-old participant N. before audio training.

На рисунке 2 представлены показатели ЭЭГ, того же ребенка, которые были зарегистрированы при прослушивании музыки Моцарта с использованием фильтра 8000 Гц. Состояние ЭЭГ стабильное.

Рисунок 2 ЭЭГ испытуемого Н. (4,5 года) во время аудиотренинга, состояние ЭЭГ стабильное.

Fig. 2. EEG sample from a 4,5-year-old participant N. during audio training – stable condition.

У 11,5% детей отмечалось снижение индекса представленности эпилептиформных изменений во время и после аудиотренинга по методу А.Томатиса. На рис. 3 представлены показатели ЭЭГ испытуемого С. до аудиотренинга. Возраст ребенка 6 лет, диагноз РАС, эпилептиформные изменения выявлены впервые, антиконвульсанты не принимает, приступов не было.

Рисунок 3. ЭЭГ испытуемого С. (6 лет) до аудиотренинга

Fig. 3. EEG sample from a 6-year-old participant S. before audio training.

На рис. 4 данные того же ребенка, которые были зарегистрированы при прослушивании музыки Моцарта с использованием фильтра 0–4000 Гц. На ЭЭГ положительная динамика.

Рисунок 4 ЭЭГ испытуемого С. (6 лет) во время аудиотренинга – положительная динамика.

Fig. 4. EEG sample from a 6-year-old participant S. during audio training – positive changes.

У 8,2% детей имелась тенденция к ухудшению показателей ЭЭГ. Данная группа детей не смогла пройти курс реабилитации до конца, аудиотренинг был для них отменен. На рис. 5 пример ЭЭГ испытуемого Р. До аудиотренинга. Возраст ребенка 3,5 года, диагноз РАС. Эпилептиформные изменения регистрируются около 6 мес., антиконвульсанты не принимает, приступов не было.

Рисунок 5. ЭЭГ испытуемого Р. (3,5 года) до аудиотренинга

Fig. 5. EEG sample from a 3,5-year-old participant R. before audio training.

На рис. 6 показатели ЭЭГ того же ребенка при прослушивании музыки Моцарта с фильтром 250–6000 Гц. На ЭЭГ отрицательная динамика, ребенок был снят с курса.

Рисунок 6 ЭЭГ испытуемого Р. (3,5 года) во время аудиотренинга – отрицательная динамика.

Fig. 6. EEG sample from a 3,5-year-old participant R. during audio training - negative dynamic.

На основе полученных результатов были сделаны следующие выводы:

1. Аудиотрениг по методу А. Томатиса достоверно не усугубляет электроэнцефалографическую картину и может быть использован в реабилитации у детей с эпилептиформными нарушениями и эпилепсией.

2. При выборе методов реабилитации для детей нарушениями развития и сопутствующими эпилептиформыми нарушениями необходим индивидуальный подход.

3. С учетом возможностей современных электроэнцефалографов для большей безопасности детей с сопутствующими эпилептиформными нарушениями рекомендуется проведение аудиотренинга по методу А. Томатиса под контролем ЭЭГ.

Полученные нами данные в целом соотносятся с ранее опубликованными результатами исследований других авторов. Особенностью нашего исследования было то, что в нем принимали участие дети. Чаще всего подобные исследования проводились с участием взрослых пациентов с лекарственно резистентной формой эпилепсии ^[15].

В одном из контролируемых рандомизированных исследований оценивалось влияние ежедневного прослушивания музыки Моцарта на частоту эпилептических приступов. В течение трех месяцев пациенты слушали музыку Моцарта, затем в течение трех месяцев другую музыку. Выявлено статистически значимое снижение количества приступов в течение периода прослушивания Моцарта, чего не наблюдалось в течение контрольного периода ^[18].

Однако метод А. Томатиса не сводится к прослушиванию музыки Моцарта, во время тренинга музыка акустически модифицируется. Опубликованы результаты исследования, в котором изучалась связь прослушивания музыки Моцарта с количеством приступов, нарушениями сна и поведенческими расстройствами у 11 пациентов (средний возраст 11,9 лет) с лекарственно резистентной эпилепсией. Все пациенты были с тяжелой умственной отсталостью и детским церебральным параличом. В течение 15 дней каждый ежедневно два часа прослушивал музыку Моцарта, которая была отфильтрована устройством, предпочтительно обеспечивающим более высокие звуковые частоты (>3000 Гц) в соответствии с принципами А. Томатиса. Противоэпилептическая медикаментозная терапия оставалась неизменной на протяжении всего периода исследования. Во время 15-дневной музыкальной терапии у двух пациентов количество приступов уменьшилось на 50-75%, у трех - на 75-89%, у пяти на 45,4%. Таким образом общее количество приступов сократилось на ≥50%. Снижение общего числа приступов по сравнению с исходным уровнем во время терапии составило 51,5% и 20,7% в течение двух недель после окончания терапии. У всех респондентов также наблюдалось улучшение ночного сна и дневного поведения ^[14].

Было предложено использовать электроэнцефалографию в качестве количественного прогностического биомаркера эффективности прослушивания музыки Моцарта по частоте эпилептических разрядов и частоте фонового ритма (BRF) ^[12].

Заключение.

Таким образом, по результатам оценки динамики ЭЭГ нам удалось установить, что включение аудиотренинга по методу Томатиса в комплексный курс занятий с детьми, имеющими нарушения развития и диагноз эпилепсия или эпилептиформные изменения, может привести к трем разным исходам: отсутствие изменений на ЭЭГ, ухудшение показателей ЭЭГ, улучшение показателей ЭЭГ. У большинства детей не наблюдалось ухудшений электроэнцефалографических показателей во время и после аудиотренинга по методу А. Томатиса. Результаты проведенного нами экспериментального исследования показывают, что тренинг по методу А. Томатиса может быть использован для модуляции работы слуховой и вестибулярной системы у детей с нарушениями развития даже при наличии эпилептических изменений на ЭЭГ при следующих условиях: предварительное обследование ребенка эпилептологом, составление индивидуальной программы тренинга, ЭЭГ мониторирование во время тренировок.