Динамика и факторы обращаемости населения за медицинской помощью в Европейской России начала ХХ века

1. Введение

В научной среде продолжительное время существует дискуссия на тему объяснения и оценки исторического развития Российской империи, в частности в аспекте динамики уровня жизни. На смену относительно долгому историографическому периоду негативного тренда в оценке развития России ^{[1; 2]} в дореволюционную эпоху пришел ревизионистский тренд. Исследования последних десятилетий показывают, что в Российской империи в конце XIX – начале XX века наблюдался довольно устойчивый экономический рост ^{[3; 4]}, а также рост уровня жизни в отдельных его аспектах ^{[5; 6]}. Здравоохранение как один из ключевых параметров уровня жизни, впрочем, до сих пор находится на периферии исследовательского интереса, что является существенным упущением, так как здравоохранение – одно из важнейших оснований экономического процветания и социального благополучия ^{[7, с. 166–167]}.

В настоящей работе представлено исследование здравоохранения в аспекте обращаемости населения за медицинской помощью. Обращаемость за медицинской помощью является важным индикатором взаимодействия общественной медицины и населения; обращаемость – это один из ключевых показателей эффективности деятельности медицинских институтов. В работе представлен анализ статистических данных, на основе которых приводится характеристика процессов, связанных с обращаемостью населения за медицинской помощью, и факторов, на них влияющих.

В данной статье изучаются исключительно процессы обращаемости за медицинской помощью, вне контекста измерения их влияния на демографическую ситуацию в обществе. Изучение влияния обращаемости на смертность населения сопровождается препятствиями в виде неразвитой статистики смертности в Российской империи, в особенности в части, затрагивающей смертность в результате заболеваемости. Кроме того, аксиоматический характер отношений между медициной и качеством жизни также представляется довольно сомнительным – в силу того, что обращение больного за медицинской помощью не является гарантией его выздоровления. На это оказывает влияние множество факторов помимо факта обращения, которые требуют отдельного исследования: от уровня научной медицины и квалификации врача до того, как сам пациент вовлечен в процесс своего лечения.

2. Постановка проблемы

Если рассуждать в логике распределения услуг и благ (при этом медицинские услуги аффилированы с условным благом), то динамика обращаемости должна характеризовать динамику социального обеспечения и в целом уровня жизни. Впрочем, такой взгляд на медицину подвергается сомнению со стороны исследователей-социологов. В 60-70-ых годах XX в. в социологии возник термин “медикализация”, который характеризовал процесс распространения медицины и медицинского знания в сферы жизни человека, прежде не затрагиваемые ими. Медикализация изучалась как одна из форм социального контроля, определяющей границы социально приемлемого и девиантного через медицинские понятия – тем самым медицина воспринималась в качестве канала осуществления и распространения власти ^[8]. Более того, в американской традиции медикализация подвергается жесткой критике в силу придаваемого ей неолиберального характера: медицина обладает компетенцией патологизировать состояние человеческого организма и фактически навязывать человеку свои услуги, тем самым, с одной стороны, аккумулируя спрос на свою деятельность, а с другой – увеличивая роль медицинских институтов в общественной жизни ^{[9; 10]}. Такой критический подход оказал значительное влияние на последующую академическую дискуссию, однако не приобрел аксиоматический характер ^{[11; 12; 13]}. Невозможно отбросить тот факт, что во многом медицина действительно облегчает и улучшает жизнь человека. В компетенции медицины находится не только непосредственная терапия – она включает в себя множество организационных, образовательных, предупредительных практик, многие из которых действительно оказывают значительное влияние на качество человеческой жизни (практики оспопрививания, акушерства, личной гигиены и другие). В этой связи изучение самых разных аспектов медицины и здравоохранения является перспективным направлением социальных и экономических наук. Обращаемость за медицинской помощью также является одним из этих аспектов, так как обращение включает в себя не только непосредственную терапию заболевания или недуга, но и некоторое вовлечение самого пациента в процесс выявления и лечения его болезни, то есть предполагает наличие нескольких участников в этом процессе.

В секторе исторических исследований общественной медицины и здравоохранения одними из основных исследовательских фокусов являются эпидемии ^{[14; 15; 16]} и младенческая смертность. Исследования в области младенческой смертности актуальны не только потому, что этот показатель является одним из важнейших демографических параметров любого общества, но и в силу того, что младенческая смертность, согласно исследованиям, во многом зависит от социоэкономических и, что не менее важно, культурных предпосылок ^{[17; 18]}. То есть, дискуссия об уровне жизни должна включать как социоэкономический, так и социокультурный и антропологический анализ.

Несмотря на то, что в российской исследовательской традиции изучение медицины и здравоохранения в Российской империи представлено немалым числом работ ^{[19; 20; 21]}, исследований, посвященных аспекту обращаемости населения за медицинской помощью, практически нет, что является, с точки зрения автора, большим упущением. Этот показатель, будучи индикатором взаимоотношений медицинских институтов и населения (а также бюрократических ведомств, научных институций), содержит потенциал для того, чтобы внести определенный вклад в характеристику институциональных отношений внутри российского общества в дореволюционный период.

3. Источники данных и методы

В исследовании используются данные об обращаемости населения за медицинской помощью. В Российской империи сфера здравоохранения и общественной медицины представляла собой разрозненную структуру со слабо выраженным единым центром влияния. Отдельного министерства общественной медицины, несмотря на неоднократные попытки создать такой ^{[22, с. 8–10]}, в Российской империи не существовало. К началу XX в. существовало несколько ведомств, в числе обязанностей которых находилось оказание медицинских услуг (тюремная, военная, морская, земская, городская медицина и т.д.). В силу такой разрозненности сбор статистических данных был осложнен. Сбором медицинской статистики занималось Управление главного врачебного инспектора при МВД. Управлению подчинялись губернские врачебные управления, в список обязанностей которых входил учет медицинской статистики. Всем гражданским и вольнопрактикующим врачам предписывалось отчитываться в местные врачебные управления о своей деятельности и общих сведениях об осмотренных ими пациентах. На основе этих данных губернские врачебные управления составляли ежегодные отчеты, которые затем собирались Управлением Главного врачебного инспектора и выпускались в виде «Отчетов о состоянии народного здравия и оказания врачебной помощи населению в России» ^{[23, с. 249–254; 24–35]}. В дальнейшем ЦСК МВД дублировал основную информацию, которая была представлена в гораздо более ограниченном формате, в Статистических ежегодниках Российской империи.

“Отчеты” состоят из двух основных частей: первая, “Текста”, посвящена общему обзору состояния здравоохранения в империи за отчетный год; вторая, “Таблицы” состоит из статистических сведений по отдельным категориям данных для каждой губернии. В настоящем исследовании используются данные, относящиеся к обращаемости населения за медицинской помощью, медицинскому персоналу, состоянию медицинской инфраструктуры (больниц, больничных участков и др.), финансированию здравоохранения. Статистика по числу обращений за медицинской помощью является основной в данном исследовании. Она приведена как на уровне губернии, так и на уровне городов/уездов, однако скомпилирована в обобщенном (в рамках губернии) формате, без разделения на конкретные города и уезды.

В исследовании также используются демографические данные: численность населения, уровень грамотности, конфессиональный состав. Источник этих данных – Статистические ежегодники Российской империи ^[36].

Обращаемость населения за медицинской помощью – это совокупность действия и взаимодействия факторов инфраструктурного состояния здравоохранения и социальных и экономических особенностей, в том числе связанных со степенью медикализации, характерных для исследуемых социумов. Логика исследования сложена таким образом, что обращаемость за медицинской помощью изучается в свете влияния на нее медико-организационных, социальных и экономических факторов. Для этого в работе используются методы дескриптивной статистики, корреляционного и регрессионного анализа (метод наименьших квадратов). При проведении регрессионного анализа соблюдается правило мультиколлинеарности: независимые признаки, между которыми наблюдается сильная значимая корреляционная связь, не включаются в одно регрессионное уравнение.

Для более удобного обращения с данными, в ходе исследования было принято решение разделить совокупность губерний Европейской России на 4 группы: земские (34 земские губернии, определенные “Положением о земских учреждениях” 1890 года), неземские (в группу включены в том числе губернии, на которые в 1911 году было распространено действие “Положения”), привислинские (польские) и остзейские (прибалтийские). Губернии Великого княжества Финляндского не вошли в исследование.

4. Обращаемость за медицинской помощью: общая характеристика

Общая картина процессов обращаемости за медицинской помощью в начале XX века следующая: в 1902 году в среднем в Европейской России на 1000 человек приходилось 368 обращений за медицинской помощью, а к 1913 году он вырос почти наполовину и достиг отметки 550 обращений. Это означает, что в 1913 году медицинская помощь была оказана не более чем каждому второму подданному в Российской империи – как минимум половина населения Европейской России не вступала во взаимодействие с институтами здравоохранения, даже несмотря на значительный прирост показателя обращаемости за сравнительно небольшой срок.

Такая динамика может быть рассмотрена более детально в двух форматах. При дифференциации губерний на земские, неземские, а также остзейские(прибалтийские) и привислинские (польские), картина динамики усложняется: наибольшие показатели обращаемости – в земских губерниях, наименьшие – в привислинских (при общем положительном характере динамики). Также частота обращаемости населения существенно отличалась в городах и в уездах – в урбанизированных районах она была гораздо выше, нежели в провинции.

Уже эти данные свидетельствуют о значительной степени разнородности губерний Европейской России в отношении обращаемости за медицинской помощью. Разброс показателя между отдельными губерниями составлял до 1000 обращений на 1000 человек, а коэффициент вариации достигал отметки 0,6 и выше (для уровня городов и уездов) и варьировал в пределах 0,4 – 0,53 на уровне губерний.

Таблица 1. Дескриптивная статистика обращаемости за медицинской помощью в Европейской России в 1902-1904 и 1911-1913 гг.

Объяснение подобной картины показателя обращаемости интуитивно тяготеет к доминирующему в историографии сюжету о достоинствах земской медицины и ее наследии в российской истории. Впрочем, на картограммах (Рис. 2) видно, что обращаемость населения в земских губерниях не только далеко не однородна, но также в некоторых случаях является меньшей в сравнении с неземскими губерниями (в первую очередь относящимися к Западному краю). Особняком стоят привислинские и остзейские губернии, в которых показатели обращаемости значительно меньше, чем в остальной Европейской России.

Такие данные можно объяснить гипотезой о превалирующем значении земской медицины лишь отчасти, так как она формально относится только к сектору общественной медицины в провинции и теоретически не должна объяснять тенденции обращаемости за медицинской помощью в городах. Более того, в историографии практически не встречается отдельный сюжет о том, что земская форма организации медицины способствует большему числу обращений за медицинской помощью со стороны населения при прочих равных. В связи с тем, что на данный момент фактически отсутствует интерпретация подобного феномена обращаемости, требуется более детальный подход к изучению факторов, влияющих на распределение показателя обращаемости в Европейской России.

5. Факторы обращаемости населения

В этом разделе приведена оценка эффектов инфраструктурного состояния здравоохранения, экономического развития и человеческого капитала на уровень обращаемости за медицинской помощью в Европейской России. Для изучения был использован метод регрессионного анализа. Зависимой переменной является уровень обращаемости за медицинской помощью в расчете на 1000 человек. В качестве независимых переменных были выбраны доля городского населения, уровень грамотности и доля православного населения за 1897 год, уровень финансирования здравоохранения в расчете на 1000 человек, обеспеченность населения медицинскими сотрудниками (врачами и фельдшерами) в расчете на 10000 человек и земский статус губерний за актуальные годы. Период 1902-1913 гг. поделен на 4 временных отрезка по 3 года каждый, для каждого из которых все перечисленные параметры приведены к средним значениям.

Грамотность населения была выбрана в качестве объясняющего фактора в связи с тем, что в результате довольно широкой дискуссии научным сообществом все же выделяется тренд о положительном влиянии грамотности на уровень общественного здоровья ^{[37, с. 1236–1237]}. С чем это связано – с тем, что уровень грамотности довольно часто связан с уровнем благосостояния, или с тем, что даже базовая грамотность может способствовать росту медицинской грамотности – окончательно не выяснено. Впрочем, подобные выводы формулируются при изучении современных данных, в то время как тому, каким образом уровень грамотности влияет на уровень общественного здоровья в целом и на процессы здравоохранения, уделено гораздо меньше внимания.

Уровень финансирования и обеспеченность населения медицинскими сотрудниками в данном исследовании характеризуют инфраструктурное состояние здравоохранения в Европейской России. Основной акцент сделан на втором факторе, так как он приведен в источнике в более детализированном формате (присутствует дифференциация по принципу город/уезд). Фактор земского статуса является номинативной переменной, он используется для изучения роли земств в процессах обращаемости населения за медицинской помощью.

Доля православного населения была выбрана в качестве независимой переменной потому, что в некоторых исследованиях было показано, как культурные факторы, обусловленные этнической и конфессиональной принадлежностью, оказывают влияние на паттерны поведения в отношении физического здоровья и тела ^[38]. В этой статье исследуется, присутствует ли подобный паттерн и в области обращения за медицинской помощью.

Результаты расчетов приведены в таблицах. Каждый столбец в таблице означает отдельную модель, в которую включены комбинации независимых факторов.

В таблице 2 представлены результаты первых вариантов модели регрессионного анализа, в которую включены параметры грамотности и конфессионального состава за 1897 год. Все шесть моделей обладают значительной объясняющей способностью, при этом максимальную значимость приобретает фактор доли православного населения. Такая картина неудивительна, так как в привислинских и остзейских губерниях, в которых доля православных значительно меньше, чем в земских и неземских губерниях, показатель обращаемости населения за медицинской помощью очень низок (в том числе это объясняет и отрицательное значение коэффициента регрессии фактора грамотности).

Таблица 2. Результаты регрессионного анализа обращаемости в Европейской России, 1902-1904

Примечания: Зависимая переменная – обращаемость за медицинской помощью в губерниях Европейской России. В скобках приведены стандартные ошибки коэффициентов.

*** p<0,01, ** p<0,05, * p<0,1

При удалении этих губерний из уравнения регрессии в таблице 3 объяснительная способность всех моделей снижается. Заметно, что фактор грамотности не только приобретает положительные значения коэффициента регрессии, но и он становится значимым в одной из комбинаций. Но главное отличие от предыдущего варианта регрессионного уравнения заключается в том, что наиболее сильным фактором становится фактор земского статуса губернии – и кроме того, при его наличии модель обладает существенно лучше объясняет дисперсию обращаемости, нежели модели с включенным фактором доли православного населения. В целом, модели 1 и 5 показывают наилучшие результаты R2, то есть то, является губерния земской или нет, а также финансирование здравоохранения и обеспеченность населения медицинскими сотрудниками оказывали наибольшее влияние на уровень обращаемости населения за медицинской помощью в губерниях Европейской России из рассматриваемых нами факторов.

Таблица 3. Результаты регрессионного анализа обращаемости в Европейской России, 1902-1904

Примечания: Зависимая переменная – обращаемость за медицинской помощью в губерниях Европейской России. В скобках приведены стандартные ошибки коэффициентов.

*** p<0,01, ** p<0,05, * p<0,1

Такие данные говорят о том, что гипотеза о превалирующей роли земской медицины в Российской империи в том числе выражается и на уровне обращаемости за медицинской помощью в 1902–1904 гг. Однако делать выводы о том, что земства влияют не только на организационный уровень медицинских институтов, но и на характер взаимодействия населения с ними, было бы преждевременно – впрочем, настолько же преждевременно было бы и отрицать наличие подобной связи.

Обращаемость за медицинской помощью – это статистический показатель, и обращение как единица этого показателя зафиксирована компетентным лицом или ведомством. В связи с этим возникает ряд исследовательских проблем, связанных с несовершенным характером сбора статистики, в том числе и медицинской. В “Отчетах…” ^{[24, с. 9]} прямо указывается, что статистика частного приема и обращаемости в городах неполная. На уровень полноты статистики влияет множество факторов, в том числе административные возможности бюрократии, которая, в свою очередь, также зависит от множества факторов. Частичная неполнота статистических сведений может приводить к значимым ошибкам при анализе этой статистики. В силу этого, из-за предполагаемой неполноты сведений необходимо допускать, что статистический показатель обращаемости может не быть равным реальному уровню обращаемости. В этом отношении наибольшее внимание привлекают привислинские и остзейские губернии, в которых уровень обращаемости, зафиксированный в “Отчетах…”, гораздо меньше, чем в остальной Европейской России, что достаточно парадоксально, так как именно эти регионы отличались более высоким уровнем социального и экономического развития. В связи с этим возникает возможность для сомнения в уровне адекватности отражения уровня обращаемости в указанных регионах в статистических отчетах. Остзейские и в особенности привислинские губернии имели сложную историю взаимоотношений с Петербургом, и это также могло отразиться на бюрократическом взаимодействии Центра и Окраины, в том числе и в сфере медицинской статистики – однако привести однозначного подтверждения подобного предположения не представляется возможным, так как это требует отдельного глубокого изучения сложной проблемы взаимоотношения Центра и Окраины в империи.

Остзейские и привислинские губернии, отличающиеся низким уровнем обращаемости, не обладали статусом земских, в том числе и поэтому в вариантах регрессионных моделей, в которые они включены, фактор земского статуса (так же, как и фактор доли православных) гораздо лучше объясняет дисперсию обращаемости. В связи с этим в исследовании каждая регрессионная модель сопровождается двумя вариантами: с включением привислинских и остзейских губерний и с их исключением (60 и 47 губерний).

Для проверки того, насколько фактор земского статуса значим и стабилен при определении распределения обращаемости, регрессионный анализ был проведен и для трех остальных временных отрезков – с 1905 по 1913 гг. Из регрессионного уравнения удалены факторы грамотности и доли православного населения, так как данные за 1897 год с течением времени становятся все более неактуальными. Удаление фактора доли православного населения также обусловлено тем, что он фактически дублирует фактор земского статуса и при этом вносит меньший вклад в объяснение дисперсии обращаемости. Более того, зависимый фактор разделен по принципу город/уезд, так как и организационно, и инфраструктурно городская и провинциальная медицина значительно отличались друг от друга, что не могло не отразиться на паттернах процессов обращаемости. В силу этого из уравнения исключены фактор финансирования здравоохранения, так как в источнике нет детализированных данных о нем, а также фактор доли городского населения.

В таблице 4 представлена модель обращаемости в уездах Европейской России. Ее объяснительная сила достаточно велика – как при включении, так и исключении остзейских и привислинских губерний – при этом достаточно стабильна на всем протяжении временного периода. Примечательно то, что если на начальном отрезке именно фактор земского статуса вносит наибольший вклад в объяснение дисперсии зависимой переменной, то с течением времени эта роль отходит фактору обеспеченности населения медицинскими сотрудниками. Особенно это заметно в варианте модели без привислинских и остзейских губерний – при их исключении коэффициент фактора земского статуса становится значительно меньше.

Таблица 4. Результаты регрессионного анализа обращаемости в уездах Европейской России, 1902-1913

Примечания: Зависимая переменная – обращаемость за медицинской помощью в уездах Европейской России. В скобках приведены стандартные ошибки коэффициентов.

*** p<0,01, ** p<0,05, * p<0,1

Для модели обращаемости в городах были выбраны те же параметры, что и для модели в уездах. В ней наблюдается примерно та же картина, что и в предыдущей модели – и в этом заключается некоторых парадокс, так как формально земский статус губернии не должен оказывать влияние на сектор городской медицины. Это можно было бы связать с тем, что, вероятно, практики земской организации здравоохранения распространялись внутри губернии, в том числе и в города. Однако однозначных подтверждений этому на данный момент найти не удалось. Более того, уровень корреляции между обращаемостью в городах и обращаемостью в уездах очень низкий и незначимый на протяжении всего исследуемого периода.

Следующее наблюдение из анализа обращаемости в городах: в целом объяснительная способность этой модели значительно ниже уездного варианта. Выбранные нами параметры гораздо хуже объясняют дисперсию обращаемости в городах Европейской России – это значит, что на нее влияют некоторые другие факторы, которые не были включены в эту модель. Они могут варьироваться от неполноты статистики, в особенности в городах, до эффекта других, социальных, экономических и даже культурных причин.

Таблица 5. Результаты регрессионного анализа обращаемости в городах Европейской России, 1902-1913

Примечания: Зависимая переменная – обращаемость за медицинской помощью в городах Европейской России. В скобках приведены стандартные ошибки коэффициентов.

*** p<0,01, ** p<0,05, * p<0,1

Для периода 1911-1913 гг. в регрессионную модель обращаемости на уровне губерний был включен дополнительный параметр – статистика сберегательного дела, собранная М. А. Давыдовым ^[39]. Она включена для того, чтобы выяснить, насколько условный уровень благосостояния населения влияет на процесс обращаемости за медицинской помощью. В качестве независимой переменной вводится число сберегательных книжек на 1000 человек. Эта модель показывает, что число сберкнижек действительно оказывает эффект в объяснение дисперсии обращаемости, однако лишь до некоторой степени (R2 равен 0,14 и 0,11). Более того, уровень финансирования здравоохранения и обеспеченность медицинскими сотрудниками значительно лучше детерминируют распределение зависимой переменной. Это говорит о том, что обращаемость за медицинской помощью в большей степени зависела от инфраструктурного состояния здравоохранения, нежели от условного уровня благосостояния населения в выбранной модели – хотя факт наличия влияния последнего в модели присутствует. Однако говорить об однозначном влиянии уровня благосостояния на уровень обращаемости было бы преждевременно, так как в историографии практически не исследована довольно сложная тема платы за медицинские услуги. В городах существовала практика больничного сбора (которая выполнялась довольно неконсистентно), а в некоторых уездах медицинская помощь и вовсе оказывалась бесплатно – но влияние этих параметров на интенсивность обращений за медицинской помощью исследовано не было.

Таблица 6. Результаты регрессионного анализа обращаемости в Европейской России, 1902-1904

Примечания: Зависимая переменная – обращаемость за медицинской помощью в губерниях Европейской России. В скобках приведены стандартные ошибки коэффициентов.

*** p<0,01, ** p<0,05, * p<0,1

В целом, исследование показало, что обращаемость за медицинской помощью возможно исследовать как минимум на трех уровнях: общегубернском, уездном и городском. В уездах и в городах наблюдаются разные модели распределения обращаемости: в уездах отобранные факторы гораздо лучше объясняют это распределение, чем в городах. На уровне губерний включенные в регрессионный анализ факторы также в значительной степени определяют дисперсию уровня обращаемости, однако обнаруживается существенное отличие между моделями с включенными и исключенными остзейскими и привислинскими губерниями. Кроме того, наблюдается постепенная смена наиболее значимого фактора с земского статуса губернии к инфраструктурному состоянию здравоохранения.

6. Выводы

Результаты исследования следующие: в Европейской России к 1913 году обращаемость выросла до показателя 550 обращений на 1000 человек (что составляет практически 50%-ую динамику с 1902 года). Основными факторами, оказывающими влияние на дисперсию показателя обращаемости, являются уровень финансирования здравоохранения и обеспеченность населения медицинскими сотрудниками (что можно характеризовать как инфраструктурное состояние здравоохранения), а также земский статус губерний. Также выявлена статистически значимая связь с уровнем благосостояния населения (уровнем сберегательных вкладов). В уездах и городах Европейской России наблюдаются разные паттерны влияния исследуемых факторов: в городах коэффициент детерминации регрессионной модели значительно меньше, чем в уездах. Наблюдается постепенная смена наиболее значимого фактора – от земского статуса губернии до инфраструктурного состояния здравоохранения.

Процессы обращаемости за медицинской помощью в Европейской России в начале XX века развивались динамичным образом: за 12 лет численно она выросла практически наполовину. Уже это дает основания полагать, что обращаемость за медицинской помощью не находится в прямой зависимости от заболеваемости – в источниках нет свидетельств о столь значительно выросшем числе заболеваний. Обращаемость – это результат действия и взаимодействия многих акторов и факторов, в первую очередь между медицинскими институтами и самими людьми. Такой высокий рост за относительно небольшой срок свидетельствует о довольно динамичном развитии не только института здравоохранения, но и поведенческих практик обращения за медицинской помощью. В исследовательской оптике Фуко и Иллича такое явление явно напоминает развитие процесса медикализации: как минимум в количественном отношении степень взаимодействия людей с медицинскими институтами динамично возрастала. Впрочем, однозначно говорить о том, что этот процесс сопровождался усилением властного контроля над населением, в котором медицинские институты выполняют роль канала трансляции этого контроля, было бы преждевременно.

Впрочем, факт высокой положительной динамики обращаемости как индикатора взаимодействия здравоохранения и населения в роли потенциального пациента сложно отрицать. В результате проведенного регрессионного анализа факторов обращаемости за медицинской помощью были сформулированы следующие выводы.

Большинство из рассматриваемых в исследовании факторов – инфраструктурное состояние здравоохранение и земский статус губернии – в значительной степени объясняют дисперсию обращаемости в Европейской России. При детализации этот вывод усложняется. Во-первых, приведенные факторы обладают гораздо большей степенью детерминации обращаемости в уездах, в то время как в городах их влияние гораздо меньше. То есть, если в уездах обращаемость во многом объяснялась тем, насколько много врачей и фельдшеров находится в штате медицинских учреждений, и тем, является губерния земской или нет, то в городах, вероятно, иные факторы оказывали влияние на уровень обращаемости.

Во-вторых, наблюдается постепенная смена наиболее значимого фактора: если в начале исследуемого периода земский статус губернии во многом определяет обращаемость, то к 1913 году и в уездах, и в городах обеспеченность населения медицинскими сотрудниками лучше объясняет дисперсию. Особенный интерес представляет то, что корреляция между этими факторами низка и незначима. Причина, по которой то, является губерния земской или нет, в 1902 году при прочих равных оказывала большее влияние на число обращений за медицинской помощью, нежели инфраструктурная способность здравоохранения принимать эти обращения, и почему к 1913 году эта ситуация изменилась, остается неизвестной. Среди предполагаемых вариантов: особенности сбора статистики, иные поведенческие практики населения – однако это требует отдельного изучения.

В-третьих, уровень благосостояния (в исследовании представленный в виде числа сберегательных книжек на руках населения) действительно обладает некоторым эффектом при распределении обращаемости населения. Однако его эффект значительно менее значим, чем влияние вышеперечисленных факторов.

В-четвертых, в процессе исследования явно заметно глубокое отличие паттернов распределения обращаемости в привислинских и остзейских губерниях. Объяснение подобного феномена требует дополнительного исследования.

Таким образом, обращаемость за медицинской помощью предстает в виде довольно неоднозначного индикатора взаимодействия множества факторов внутри российского общества в начале XX века. В количественном отношении он достаточно невысок, несмотря на высокую динамику. Во многом уровень обращаемости в губернии зависел от организационного и инфраструктурного состояния здравоохранения в этой губернии – однако кейс городского сектора свидетельствует о потенциально гораздо более сложной композиции факторов, влияющих на обращаемость населения за медицинской помощью. В целом, данные об обращаемости свидетельствуют о значительном росте сферы компетенции медицинских институтов, что можно интерпретировать и как рост «социальности» государства и общества, и как все большее лишение физической тайности и большей статистической транспарентности российского общества.

Как полученные данные об обращаемости встраиваются в более общую картину здравоохранения? Вне сомнения, значительно усовершенствовалась принимающая способность здравоохранения, что не может не являться как следствием модернизации структуры здравоохранения – так и драйвером для дальнейшего ее развития, реализации ее потенциала превратиться в систему. С другой стороны – со стороны реципиента услуг здравоохранения – хорошо виден тренд спроса на эти услуги: за столь короткий срок число обращений выросло наполовину. Это говорит о том, что в Европейской России в начале XX века происходил динамичный процесс развития подходов к вопросу сохранения общественного здоровья – не только в виде некоторых политик, исходящих от медицинских и в целом общественных институтов, но и в плоскости отношения людей – потенциальных пациентов к теме вмешательства этих институтов в сферу их телесности. Впрочем, нельзя говорить о том, что потенциал развития российского здравоохранения был близок к исчерпанию – как показало исследование, развитие материальной базы медицины, а также улучшение социальных, культурных, экономических условий жизни российского населения являлись необходимыми условиями для усовершенствования здравоохранения в целом.