Разновидности коморбидных нарушений у детей с ЗПР

Бочкина Елена Валерьевна ORCID: 0000-0003-1099-0047 Преподаватель, Московский финансово-промышленный университет «Синергия» 143530, Россия, Московская область, г. Дедовск, ул. Войкова, 14 Bochkina Elena Valeryevna Lecturer Moscow Financial-Industrial University "Synergy" 143530, Russia, Moscow region, Dedovsk, Voykova str., 14 bochkina.elena@gmail.com Другие публикации этого автора     Дороничева Мария Михайловна Врач-невролог, НПЦ Детской психоневрологии 119602, Россия, г. Москва, пр. Мичуринский, 74 Doronicheva Mariya Mikhailovna Neurologist, Pediatric Psychoneurology Research Center 74 Michurinsky Ave., Moscow, 119602, Russia maridoro@mail.ru Шатилова Надежда Николаевна кандидат медицинских наук Врач-невролог, НПЦ Детской психоневрологии 119602, Россия, г. Москва, ул. Пр. Мичуринский, 74 Shatilova Nadezhda Nikolaevna PhD in Medicine Neurologist, Pediatric Psychoneurology Research Center 74 Michurinsky Ave., Moscow, 119602, Russia shatilovaN@mail.ru

Плохих Дмитрий Александрович кандидат медицинских наук заместитель главного врача по учебно-методической работе, «Кузбасская областная детская клиническая больница им. Ю. А. Атаманова» 650029, Россия, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а Plokhikh Dmitrii Aleksandrovich PhD in Medicine Deputy Chief Physician for Educational and Methodological Affairs, Kuzbass Regional Children's Clinical Hospital named after Yu. 650029, Russia, Kemerovo, Voroshilova str., 22a d.plokhikh@rambler.ru

Введение

С каждым годом отмечается все большее количество детей с нарушением речевого развития. По данным ВОЗ в 2000-х годах каждый 6-й ребёнок обладал задержкой речевого развития, сейчас, данные показывают, что данные нарушения в развитии присущи каждому 3-му ребёнку дошкольного возраста. К школьному возрасту данный показатель стоит на отметке в 25% в России и 19% за рубежом ^{[11, с. 170]}. Стоит отметить, что в группу детей с речевыми нарушениями относят не только тех детей общим недоразвитием речи, но и детей с задержкой психоречевого развития, расстройством аутистического спектра и детей с сочетанными диагнозами, одним из проявлений которых является задержка речевого развития.

Существует несколько общепринятых определений для термина ЗПР – зарубежное и отечественное. В Австралии и США ЗПР трактуется, как ««расстройство обработки аудиторной информации» (auditory processing disorder)» ^{[10, р. 34]}. В основу данного определения легли выявленные в 2017 году 44 разнообразных состояния, которые проявляются при нарушении обработки аудиостимулов корой головного мозга при абсолютно сохранном слухе.

В отечественной науке в 1959 г. Г.Е. Сухаревой было предложено определение понятия задержка психического развития (далее ЗПР). Под ЗПР автор понимала задержку психического развития, при которой основные высшие психические функции (память, мышление, воображение, внимание, восприятие) развиты, по сравнению со сверстниками, не так хорошо. Диагноз ЗПР ставится ребёнку в дошкольном и младшем школьном возрасте, если признаки данного диагноза сохраняются после 10 лет, то ребёнку ставят диагноз олигофрения или инфантилизм.

Данное определение широко использовалось в психолого-педагогической и психиатрической литературе до 1990 года. После 1997 года оно было расширено и дополнено новыми диагнозами по МКБ -10. К данным диагнозам отнесли:

1. задержку психоречевого развития;

2. дислексию;

3. дискалькулию;

4. алалию;

5. дисграфию;

6. расстройства поведенческого спектра (с недавних пор, сюда входит и СДВГ);

7. энурез;

8. энкопрез;

9. речевые расстройства различного вида;

10. тики;

11. фобии;

12. неуточненные, пограничные диагнозы.

Данное клиническое разнообразие детей с ЗПР обусловлено тем, что повреждения нервной системы находятся в различной локализации. Большую часть клинических нарушений можно соотнести со структурно-функциональной моделью работы головного мозга, которую разработал А.Р. Лурия. В данной модели было выделено три структурно-функциональных блока головного мозга: «а) энергетический блок, б) блок приема, переработки и хранения экстероцептивной информации, в) блок программирования, регуляции и контроля сложных форм деятельности» ^{[9, с. 182]}. Первый блок (энергетический) обеспечивает оптимальный уровень психической деятельности и баланс между процессами возбуждения и торможения. Данный блок находится — от ствола мозга до медиобазальных отделов до височных и лобных долей головного мозга. У большинства детей с СДВГ отмечаются нарушения и поражения именно в данных областях.

Второй структурно-функциональный блок отвечает за основные анализаторные системы – кожно-кинестетическая, слуховая и зрительная. Он располагается «в затылочных и теменных областях, охватывая ассоциативную зону и ее перекрытия (ТРО)» ^{[9, с. 183]}. Благодаря правильно организованному функционированию данных областей происходит обеспечение блока памяти и внимания информацией, которую мозг предварительно воспринял, переработал и присвоил. Также, данный блок отвечает за реализацию оптико-пространственной деятельности и произвольность движений. Именно поэтому, у большинства детей с ЗПР наблюдаются нарушения в пространственно-временной ориентации и ярко выражены стереотипные произвольные двигательные действия.

Роль третьего блока состоит в организации структурной регуляции и организации психической активности ребёнка. Этот блок располагается в лобных долях головного мозга. А.Р. Лурия отмечал, что работа структур данного блока отвечает за правильное функционирование таких психических функций, как прогнозирование (или построение предвосхищающего образа по Е.В. Бочкиной и И.Б. Шияну), целеполагание, произвольном внимании, высших психических эмоциях, произвольном запоминании, мыслительных и речевых процессах.

Все составляющие структурно-функциональных блоков головного мозга представлены в нем симметрично в обоих полушариях (правом и левом). Слаженная работа всех трех блоков в двух полушариях головного мозга способна обеспечить полноценную интегративную деятельность головного мозга и взаимообогащение всех его отделов и функциональных систем. Если какой-либо отдел поврежден, то это может привести к тому, что возникает нарушение в одном из трех блоков. В каком из блоков находится поражение можно судить по особенностям клинических и поведенческих проявлений.

Попытки систематизировать поведенческие проявления у детей с диагнозом ЗПР предпринимались неоднократно, но общепринятой классификации на сегодняшний день нет.

Это связано с тем, что данные расстройства находятся на стыке многих заболеваний и нарушений развития, которые встречаются в педиатрической и психоневрологической практике. Речь является ключевой психической функцией в процессе эмоционально-волевого, поведенческого, социального и интеллектуального развития ребёнка. Влияние речевого развития на интеллектуальное развитие ребёнка дошкольного возраста изучалось рядом отечественных и зарубежных ученых (интеллектуального развития изучал ряд отечественных и зарубежных ученых (Е.В. Бочкина, Л.С. Выготский, Б.В. Зейгарник, К. Левин, Ж. Пиаже и др.). Они отмечали, что с помощью речи ребёнок может отобразить сформированные в его психике образы окружающего мира. Ж. Пиаже писал, что речь обладает функцией выражения мыслей и эмоций, чем лучше она развита, тем быстрее происходит его социализация и интеллектуальное развитие ^{[12, с. 301]}. На рисунке 1 представлена схема социального развития речи у детей дошкольного возраста.

Рис.1 Социально-речевое развитие ребёнка дошкольного возраста

У детей с ЗПР данный путь социально-речевого развития искажен, т.к., они с трудом воспринимают знаково-символическую культуру окружающего мира и не присваивают социально принятые нормы поведения и общения, а также испытывают трудности в процессе пространственно-временной ориентации в окружающем мире.

В трудах Б.В. Зейгарник и К. Левина было отмечено, что дети страдающие речевыми или психическими нарушениями испытывают трудности в процессе восприятия и ориентации в окружающем мире ^[4;7]. Л.С. Выготский отмечал, что «ребёнок с речевыми нарушениями обладает, также, нарушениями в психическом развитии испытывает трудности в процессе восприятия знаково-символической культуры окружающего мира» ^{[3, с. 210]}. Е.В. Бочкина пишет, что «благодаря данным образам ребёнок демонстрирует нам свой уровень актуального психического развития» ^{[2, с.121]}. При нарушении речевого развития данные образы обеднены и часто не связны, а «пространственно-временные представления не сформированы или сформированы не полно» ^{[1, с. 95]}, отмечает Е.В. Бочкина.

Н.С. Жуковой и К.С. Лебединской были выделены особенности психического развития у детей со средней и тяжелой степенью речевого нарушения. К данным особенностям они отнесли:

· нарушены пространственно-временные представления, тяжело дифференцируются понятия для пространственной ориентации;

· низкий уровень развития внимания, оно не устойчиво;

· нарушены образы, создаваемые в воображении;

· в психической деятельности присутствуют «штампированные» действия;

· они быстро утомляются и медленно включаются в работу;

· снижен уровень развития вербальной памяти;

· слуховое восприятие снижено.

В.Н. Зиновьева отмечала, что «нарушения речевого развития, как первичного, дефекта негативно влияет на первоначально сохранный интеллект» ^{[5, с.114]}. Именно поэтому, нарушения в речевом развитии влекут за собой нарушения в психическом развитии ребёнка. К данному типу нарушений можно отнести – задержку интеллектуального развития, задержка в процессе социализации и общения со сверстниками и возникновение коморбидных нарушений.

Под поведенческими или коморбидными нарушениями принято понимать «устойчивые изменения поведенческих образов, которые не соответствуют принятым в обществе нормам поведения» ^{[6, с. 87]}. Данные поведенческие нарушения и стали предметом нашего исследования.

Необходимо отметить, что поведенческие нарушения у детей с ЗПР не являлись предметом для самостоятельного исследования, т.к., не было составлено полноценной классификации данных проявлений. Все имеющиеся данные в психолого-педагогической и психиатрической литературе сводились к 3-6 разрозненным поведенческим проявлениям, которые не всегда отвечали тому, что демонстрировали дети в процессе первичной диагностики. В последнее время врачами неврологами и психиатрами, а также специалистами психолого-педагогического профиля, у детей с ЗПР, отмечались у дополнительного поведенческого проявления, которые ранее не были отмечены или были выявлены только у детей с расстройством аутистического спектра или олигофренией. Это означает, что клиническая картина данных проявлений расширилась и требует существенной доработки в соответствии с вновь появившимися данными.

Проведенный теоретический анализ позволил выявить противоречие между имеющимися в психолого-педагогической и психиатрической потребностью в диагностических списках, которые объединяют наиболее типичные поведенческие проявления детей с ЗПР и их отсутствием у специалистов, работающих с данной категорией детей. Ранее, уже существовали попытки систематизировать данные поведенческие проявления, но общепринятой классификации на сегодняшний день нет. Затруднения в процессе разработки данного списка вызывало то, что существует клиническое разнообразие проявлений задержки психического развития, сочетанного с задержкой речевого развития и другими психоневрологическими заболеваниями, такими как расстройство аутистического спектра (РАС), синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) и другие не уточненные диагнозы. Данные диагнозы обладают схожими поведенческими проявлениями, но различаются по частоте их проявления.

Цели нашего исследования состояли в выявлении особенностей в поведении у детей с задержкой речевого развития (ЗРР) и в составлении диагностического списка (быстрой диагностической карты) для быстрой и качественной первичной диагностики ребёнка с речевыми проблемами.

Методы исследования: ретроспективный анализ клинических данных и опрос.

Данные методы исследования были выбраны для того, чтобы произвести наиболее полноценный сбор данных, полученных за несколько лет диагностической работы с детьми, т.к., часть детей обращалась для установления первичной диагностики и постановки диагноза единожды и больше не наблюдалась в медицинском учреждении.

Благодаря опросу были выявлены те поведенческие проявления, которые ребёнок чаще всего демонстрировал в домашних условиях и не совершал в процессе осмотра.

Ретроспективный анализ клинических данных позволил дополнить данную картину теми проявлениями, которые демонстрировал ребёнок в процессе первичного осмотра.

Задачи исследования:

1. провести ретроспективный анализ медицинских карт;

2. выявить основной список повторяющихся поведенческих нарушений;

3. составить список наиболее встречающихся коморбидных нарушений.

Методологической основой нашего исследования являлись: культурно-историческая теория Л.С. Выготского, в которой описываются этапы речевого и интеллектуального развития детей дошкольного возраста (нормотипичные дети и с особенностями развития); концепция интеллектуального развития Ж. Пиаже, как теория, описывающая природу интеллектуального развития ребёнка дошкольного возраста; структурно-функциональная модель работы головного мозга А.Р. Лурии, описывающая природу возникновения нарушения согласно с местом поражения отдела головного мозга.

Участники исследования

В нашем исследовании, посвященном выявлению особенностям в поведении у детей с задержкой речевого развития (ЗРР) приняли участие 1370 детей в возрасте от 1,5 до 7 лет с 2019 по 2022 годы. В данную группу детей вошли 370 детей с нормой развития и 1000 детей с задержкой психического развития, сочетанного с речевыми проблемами. Данные особенности выявлялись с помощью ретроспективного анализа карт детей, которые ранее получали реабилитационную или консультативную помощь у специалистов психоневрологического стационара и городской поликлиники. В настоящий момент данные дети не проходят лечение и не получают консультативную помощь.

Во время сбора и анализа данных все дети были разделены на несколько групп в соответствии с диагнозом и психоневрологическим статусом. Всего нами было выделено 5 группы детей. В отдельную группу вошли здоровые дети с небольшими проблемами в речевом развитии. Далее, дети были разделены на несколько групп, согласно своему психическому развитию. В первую группу вошли дети с задержкой психического развития (далее ЗПР) с небольшими трудностями в речевом развитии; во вторую – дети с задержкой психо-речевого развития (далее ЗПРР); в третью группу вошли дети с расстройством аутистического спектра (далее РАС); и четвертую группу составили дети с неуточненным или сочетанным диагнозом (это те дети, у которых имелись признаки сразу нескольких диагнозов одновременно, например, СДВГ (синдром дефицита внимания и гиперреактивности) и РАС). Важно отметить, что все дети, вошедшие в когортную выборку, являлись интеллектуально сохранными. Специфика распределения детей с особенностями психического развития по группам представлена на рисунке 2.

Рис. 2 Распределение детей по исследуемым группам

Результаты исследования

На основе ретроспективного анализа медицинских карт детей раннего и дошкольного возраста (1,5 года – 7 лет) было выявлено, что большинство детей данной возрастной категории с задержкой речевого развития обладают схожими психоневрологическими проявлениями в поведении. Данные проявления у части детей прослеживались более четко, у других, встречались не регулярно. Отметим, что здоровые дети, также, могут проявлять данные психоневрологические проявления в поведении, но со значительно меньшей частотой (1-2 проявления в поведении), поэтому, они не вошли в основную когортную выборку.

К выявленным психоневрологическим проявлениям мы отнесли следующие поведенческие стереотипы:

1. Избирательность в еде – ребёнок может предпочитать есть пищу только одного цвета или консистенции.

2. Отсутствие контроля над органами малого таза после 2,5-3-х лет.

3. Проявление неустойчивости внимания после - 2-х лет ребенок может удержать свое внимание не более 2-х минут.

4. У ребёнка отсутствует указательный жест после 1,5 лет.

5. Ребёнок не реагирует на обращенную речь – ребенок не подает ни каких признаков того, что он услышал родителя или специалиста, когда его зовут по имени или просят что-то сделать (это проявляется не однократно).

6. Частые проявления негативизма - ребенок реагирует агрессией на обращенную речь или просьбы (кричит, плачет, кусается или дерется).

7. Частые просыпания во сне после 3-х лет – ребенок просыпается более 3-х раз за ночь.

8. Проявление особенностей дефекации (только стоя или в памперс).

9. Лепетная речь или птичий язык после 1,5 лет.

10. Минимальный словарный запас (50 слов) после 3-х лет.

11. Отмечается резкий откат в развитии после 1,5 -2-х лет – ребенок говорил слова или предложения до 1,5 лет, а затем резко замолчал (та же клиническая картина наблюдается и с другими элементами интеллектуального развития (пропал указательный жест, перестал узнавать значимого взрослого, перестал показывать пальчиком на предметы и т.д.)).

12. Боязнь громких звуков – ребенок закрывает уши, если рядом с ним играет громкая музыка, лает собака, запускают салют или кто-то разговаривает чуть громче, чем обычно (не кричит).

Данные психоневрологические проявления отражаются в поведении детей в различной степени выраженности и комбинативности у детей с различными диагнозами. Так у детей с ЗПР нами отмечалось от 3 до 5 проявлений. Чаще всего это избирательность в еде, неустойчивость внимания, отсутствие контроля над органами малого таза после 2,5-3-х лет и лепетная речь или птичий язык после 1,5 лет.

У детей с ЗПРР встречалось от 4 до 7 проявлений. У них отмечались те же проявления, что и у детей с ЗПР, но к ним добавлялись еще несколько новых:

1. боязнь громких звуков;
2. не реагирует на обращенную речь;
3. отсутствие указательного жеста после 1,5 лет;
4. отмечается резкий откат в развитии после 1,5 -2-х лет.

У детей с РАС от 6 и более. К вышеперечисленным проявлениям часто добавлялся негативизм, частые просыпания во сне после 3-х лет, проявление особенностей дефекации (только стоя, в памперс, за занавеской и т.д.) и боязнь громких звуков. Иногда, у данной группы детей встречались сразу все 12 коморбидных проявлений.

У детей из последней группы – с сочетанными или неуточненными диагнозами встречалось от 3 до 7 коморбидных проявлений. Чаще всего, у них можно было выявить следующие признаки:

1. избирательность в еде;
2. минимальный словарный запас после 3-х лет;
3. проявление неустойчивости внимания;
4. резкий откат в развитии после 1,5 лет;
5. отсутствие контроля над органами малого таза;
6. боязнь громких звуков.

Обсуждение результатов и заключение

После выявления коморбидных проявлений в отдельных группах нами был произведен анализ данных показателей для выявления группы наиболее встречающихся во всех изучаемых нами психоневрологических диагнозах. К наиболее часто встречающимся проявлениям нами было отнесены:

1. Избирательность в еде.

2. Проявление неустойчивости внимания.

3. Отсутствие контроля над органами малого таза после 2,5-3-х лет.

4. Лепетная речь или птичий язык после 1,5 лет.

5. Минимальный словарный запас (50 слов) после 3-х лет.

6. Отмечается резкий откат в развитии после 1,5 -2-х лет.

7. Ребёнок не реагирует на обращенную речь.

Данные проявления были отмечены у 65% из обследуемых детей, а первые 5 из них у 77% детей раннего и дошкольного возраста.

Полученные показатели дают нам возможность составить список наиболее встречающихся коморбидных нарушений. Данный check-list можно использовать для скрининговой оценки спектра коморбидных расстройств у ребёнка с задержкой речевого развития и определить направление углубленного обследования в связи с превалирующим поведенческим паттерном (РАС, задержка изолированного речевого, речевого и познавательного развития) и своевременной целенаправленной коррекции. Принадлежность к определенному диагнозу может выявляться за счет количества присутствующих поведенческих поведений.

Дальнейшем направлением для нашего исследования станет работа с данными детьми по развитию восприятия знаково-символической культуры окружающего мира с помощью которой происходит присвоение социально принятых норм поведения и общения, и развитие пространственно-временной ориентации в окружающем мире. Благодаря данной работе мы надеемся на речевое и интеллектуальное развитие данной группы детей, а также коррекцию данных поведенческих стереотипов за счет коррекции их социальных навыков общения и взаимодействия.