Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство: современные подходы к определению понятия, этиологии, диагностика и психотерапия

Введение. В современных условиях в связи с напряженной социально-экономической ситуацией, насилием в семье, частотой возникновения локальных войн, террористических актов, природных и техногенных катаклизмов, роста смертности, преступности, люди оказываются в условиях острых и/или хронических психически травмирующих событий. Данные обстоятельства приводят к снижению качества жизни и, как следствие, распространённости посттравматических стрессовых расстройств среди населения, что повышает интерес исследователей к этой проблеме. На современном этапе развития клинической психологии понятие комплексного посттравматического стрессового расстройства (КПТСР) является актуальным. Так в мае 2019 г., в международной классификации болезней (МКБ-11), была выделена особая категория «комплексное посттравматическое расстройство» (КПТСР), отличающаяся от посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) по ряду специфических характеристик. Исходя из этого возникает острая необходимость в понимании того, какая психологическая помощь и психотерапия для людей с КПТСР будет наиболее эффективна. Изучение состояния проблемы не только среди отечественных источников, но и за рубежом позволит нам составить более полную картину, что в будущем поможет оказывать наиболее эффективную помощь людям с комплексным посттравматическим стрессовым расстройством.

Цель данного обзора – обобщить и систематизировать работы зарубежных исследователей, направленные на выяснение причин возникновения комплексного посттравматического расстройства, а также его диагностика и психотерапия.

Материалы и методы. Основными материалами для исследования послужили статьи о комплексном посттравматическом стрессовом расстройстве зарубежных ученых в США и Европе. Основным методом исследования стал сравнительный анализ литературных источников с последующим синтезом выявленной информации.

Результаты исследования.

Зарубежные исследователи используют ориентированный на травме подход. В качестве эффективных методов лечения КПТСР выделены: когнитивно-поведенческая терапия, десенсибилизация и переработка движений глаз (EMDR), телесно-ориентированная терапия и арт-терапия.

ПТСР и КПТСР

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) описывает психологические симптомы, возникающие в результате чрезвычайно серьезных жизненных ситуаций, которые существенно препятствуют нормальному функционированию. ПТСР часто возникает в результате событий, таких как автомобильные аварии, стихийные бедствия, акты насилия. Люди с травматическим анамнезом редко переживают только одно травматическое событие, чаще всего, испытали несколько эпизодов травматического воздействия, которые приводят к сложной симптоматике ^{[1, 2]}. На современном этапе 11-й пересмотр Международной классификации болезней включает два различных родственных состояния - посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) (код 6B40) и комплексное ПТСР (КПТСР) (код 6B41), под общей категорией «Специфические расстройства, связанные со стрессом». ПТСР состоит из трех групп симптомов, включая повторное переживание травмы здесь и сейчас, избегание травматических воспоминаний и постоянное чувство текущей угрозы, которое проявляется преувеличенным испугом, повышенной бдительностью ^{[3, 4, 5]}.

Более тяжелая форма посттравматического стрессового расстройства – комплексное посттравматическое расстройство (КПТСР), которое отличается от известного травматического синдрома пятью наиболее выраженными компонентами: флешбэками, токсичным чувством вины, пренебрежением своих интересов и потребностей, внутренней критикой и социальной тревожностью ^{[6, 7]}. В МКБ-11 комплексное посттравматическое расстройство включает в себя три кластера ПТСР и три дополнительных кластера, которые отражают «нарушения в самоорганизации» и влияют на дисрегуляцию, негативную я-концепцию и нарушения в межличностных отношениях. Исследователи полагают, что эти нарушения, как правило, связаны с устойчивыми, повторяющимися или множественными формами травматического воздействия, отражающими потерю эмоциональных, психологических и социальных ресурсов в условиях длительных невзгод ^{[7, 8, 9]}.

Ряд исследователей также рассматривают в качестве симптоматики КПТСР: трудности в регуляции аффективных импульсов; вялость, медлительность обработки информации, трудности с вниманием и концентрацией; диссоциативные эпизоды и деперсонализацию; проблемы самовосприятия, хроническое чувство вины, сопровождающиеся чувством интенсивного стыда; отмечаются сложности в доверии и близости, стойкие изменения в система смыслов ^{[8, 10, 11]}. Чувство одиночества и ненужности, резкие колебания настроения, сверхактивная реакция острого стресса «бей или беги», повышенная чувствительность к стрессовым ситуациям, суицидальные мысли ^{[6, 12]}. Karatzias T. считает, что КПТСР затрагивает все структуры личности – образ самого себя, образы других, ценности и идеалы, и приводит к ощущению, что когерентность и непрерывность личности подвергаются нападению и систематически разрушаются ^[13].

Комплексное ПТСР (Maercker et al., 2013) – это расстройство, которое возникает после контакта со стрессором, как правило, экстремального или длительного характера и от которого бежать трудно или невозможно. Расстройство характеризуется основными симптомами ПТСР, а также развитие стойких и всепроникающих нарушений в аффекте, самоуправления и регуляционного функционирования, в том числе трудности в регулировании эмоций, негативная самоконцепция (убеждения) о себе, как о незначительном, неуспешном или бесполезном, и трудности в поддержании отношений ^[14].

На сегодняшний день все большее количество исследований проводит различие между двумя профилями симптоматики (более 40 исследований, проведенных по крайней мере в 15 различных странах, последовательно демонстрировали различие между ПТСР и КПТСР) ^{[4, 8, 15, 16]}.

Соответственно, на основе вышесказанного можно говорить, что терапевтический подход в работе с КПТСР должен учитывать различия между двумя проявлениями расстройства и учитывать особую сложность, его характеризующую.

Концепции, объясняющие причины возникновения КПТСР

Необходимо, отметить, что теория привязанности, коренящаяся в биологии, дает объяснение того, как у людей могут развиваются симптомы КПТСР. Вредные переживания в детстве влияют на будущие взаимоотношения и приводят к эмоциональной уязвимости. Ранние неудачи в помощи младенцам справиться со своими эмоциями могут привести к эмоциональной дисрегуляции в более позднем возрасте. Некоторые исследователи полагают, что дезорганизованный стиль привязанности, часто наблюдаемый у таких пациентов, может быть переименован в травматическую привязанность, чтобы более точно описать как происхождение, так и текущий опыт привязанности, которым страдают люди с этими симптомами. Нейробиология демонстрирует как ранние нарушения развития в воспитании людей вызывают изменения в мозге, которые затем влияют на качество их дальнейшей жизни. Такие пациенты часто испытывают стыд, вину и никчемность. Психоанализ рассматривает, как реальное событие во внешнем мире может сочетаться с бессознательной фантазией о примитивной деструктивности в самореализующемся порочном круге постоянно возникающих и проявляющихся в поведении травмирующих воспоминаний. Таким образом, человек, который бессознательно боится своих и других кровавых инстинктов, может получить подтверждение во внешнем мире и позже всё может обернуться катастрофическими психическими последствиями ^[2].

В зарубежной литературе также описана модель «социальной причинности», основанная на предположении, что отсутствие социальной поддержки может предшествовать и способствовать увеличению психологических расстройств после травмы. Учитывая природу более «сложных» симптомов посттравматического стресса, таких как преувеличенные негативные убеждения и ожидания, а также чувство отстраненности или отчуждения от других, представляется вероятным, что отсутствие социальной поддержки будет играть определенную роль в этих симптомах ^[17].

В основе этиологии КПТСР лежит психическая травма, наряду с которой существенное значение играют особенности характера, биологическая предрасположенность, а также возраст пострадавших. Кроме того, наличие личностных расстройств и серьезных психических нарушений в анамнезе также увеличивает силу воздействия стрессора ^[18].

В рамках психофизиологической модели ответ на травму результат длительных физиологических изменений, здесь акцент делается на преморбидной предрасположенности к чрезмерным вегетативным реакциям на стресс.

В рамках когнитивно-поведенческого подхода используется двух факторная теория. Для людей, переживших травматические события характерно проявления дистресса и страха. Оперантное обусловливание объясняет развитие симптомов избегания и сохранение страха даже в отсутствие травмирующего стрессора, т. е. условного стимула. Поскольку воспоминания о травмирующем событии и других сопутствующих обстоятельствах (условные стимулы) вызывают страх и тревогу (условные эмоциональные реакции) у человека актуализируется избегание, что впоследствии уменьшает страх и тревогу. В таком контексте избегание условных стимулов получает негативное подкрепление, что мешает угасанию связи между обстоятельствами травмы и тревогой, которое было бы неизбежно при повторении травмирующих переживаний. Неадаптивное преодоление травмы включает генерализацию страха, гнев, уход, диссоциацию, постоянное отыгрывание травмы. Причина не адаптивного преодоления травмы лежит в негибкости, некоррегируемости когнитивных схем, сформированных в процессе онтогенеза ^[19]. Таким образом, в настоящее время нет однозначных объясняющих причины возникновения КПТСР.

Диагностика КПТСР

Диагноз комплексного ПТСР может встречаться у представителей всех возрастных групп.Для того, чтобы диагностировать КПТСР необходимо прежде всего понимать какие критерии ему присущи. Первым критерием выступает подверженность стрессовому событию, как правило, экстремального или длительного характера, избежать которое затруднительно или невозможно, например, пытки, концентрационные лагеря, рабство, геноцид или другие формы организованного насилия, домашнее насилие и сексуальное или физическое насилие в детстве. Диагноз основан на основных симптомах посттравматического стрессового расстройства (повторное переживание травмы в настоящем, избегание напоминаний о травме и постоянное восприятие текущей угрозы), новые руководящие принципы включают развитие стойких и повсеместных нарушений аффективного, самовыражения и функционирования в отношениях, включая трудности в эмоциональном регулировании, а также трудности в поддержании отношений. Именно эти последние три критерия действительно определяют комплексное посттравматическое стрессовое расстройство.

Симптомы комплексного ПТСР, такие как нарушения регуляции эмоций и межличностные проблемы, можно наблюдать у детей в виде регрессивного и/или агрессивного поведения по отношению к себе и другим. В подростковом возрасте употребление психоактивных веществ, рискованное (незащищенный секс, опасное вождение) и агрессивное поведение могут быть особенно очевидным выражением эмоциональных нарушений и межличностных проблем ^[20].

КПТСР нужно разграничивать с пограничным расстройством личности (ПРЛ). Для постановки диагноза ПРЛ не требуется присутствия стрессового фактора или стержневых симптомов ПТСР. При этом они обязательны для диагностики комплексного ПТСР. ПРЛ характеризуется страхом быть покинутым, изменениями идентичности и частым суицидальным поведением. При комплексном ПТСР страх быть покинутым не является обязательным составляющим расстройства, а самоидентификация скорее стабильно негативная, чем изменяющаяся.

Для установления комплексного ПТСР зарубежными исследователями применяются чаще, чем другие методики – международный опросник по травмам (ITQ) – ряд зарубежных исследователей считают, что это единственный на современном этапе надежный и валидный метод самоотчета не только посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), но и комплексного посттравматического стрессового расстройства (КПТСР), соответствующего диагностическим критериям Международной классификации болезней, 11-я редакция (МКБ-11). Методика была подтверждена исследованиями на международном уровне, проведенными в Европе, Ближнем Востоке, Азии, Африке и Северной Америке. Международный опросник о травмах (ITQ) был разработан как доступный и удобный способ самоотчета и состоит из 18 пунктов по каждому из которых участники указывают, насколько они были обеспокоены каждым из основных симптомов в течение последнего месяца. Основным достоинством опросника авторы считают диагностику по трём кластерам симптомов, относящихся к ПТСР (повторное переживание, избегание и чувство угрозы) и трём дополнительным кластерам симптомов, относящихся к нарушению самоорганизации, типичных для КПТСР (аффективная дисрегуляция, нарушения в отношениях и негативная Я-концепция). В этом случае диагноз строится как комбинация всех кластеров симптомов ПТСР и всех кластеров симптомов нарушения самоорганизации. Поэтому основываясь на диагностических правилах МКБ-11, можно поставить диагноз ПТСР или КПТСР, но не то и другое вместе ^[15].

Помимо данного опросника в исследованиях КПТСР применяется «Структурированное интервью для расстройств в результате экстремального стресса» (SIDES), разработанный для выявления симптомов КПТСР. Данное интервью активно используется зарубежными авторами из-за признания его высокой внутренней согласованности, валидности и надежности. Также один из плюсов методики, на котором акцентируется внимание – обширный диапазон рассматриваемых симптомов. Структурированного интервью состоит из 45 пунктов, которое измеряет 24 симптома КПТСР. Эти симптомы затем группируются, образуя шесть кластеров симптомов: изменения в регуляции аффекта, изменения в сознании, изменения в самоуправлении, восприятии, области отношений, соматизации и изменении смысла. Следует отдельно выделить, что интервью проводится в контексте обсуждения прошлого травматического опыта, и основное внимание уделяется симптомам, испытываемым в целом, а не в связи с конкретным событием ^[20].

Интервью для комплексного посттравматического стрессового расстройства (Interview for complex PTSD, IkPTBS) соответствует с текущим предложением по набору критериев МКБ-11 для КПТСР. При помощи данного инструмента возможно эффективно отличать пациентов с комплексным посттравматическим стрессом от пациентов, страдающих только ПТСР. Немецкая версия интервью включает в общей сложности 40 вопросов, с помощью которых опрашиваются критерии симптомов КПТСР: нарушение в регуляции аффектов и импульсов (регуляция аффектов, борьба с гневом, самодеструктивное поведение, суицидальность, сексуальные расстройства, рискованное поведение); расстройства восприятия или сознания (амнезии, диссоциативные эпизоды и деперсонализация); расстройства самости, восприятия (стигматизация, хроническое чувство вины, стыда); нарушения во взаимоотношениях с другими людьми (неспособность доверять, неспособность защитить себя, виктимизация других людей); соматизация (соматоформные жалобы на физическое состояние, ипохондрические страхи) и изменение отношения к жизни (отсутствие перспектив на будущее, утрата базовых убеждений). Среди прочего исследуемого спрашивают о расстройствах регуляции эмоций, что является, несомненно, важным при оценке КПТСР.

В попытках оценить КПТСР исследователи также используют и другие дополнительные методы измерения:

· «Шкала регуляции отрицательного настроения» (NMR), состоящая из 30 пунктов, разработанная для измерения обобщенных представлений о негативных изменениях настроения. Авторы методики делают акцент на том, что методика специально изучает убеждения (или ожидания) респондентов относительно их способности чувствовать себя лучше, когда они расстроены, вместо того, чтобы просить их сообщить о своем реальном поведении в прошлом, что в свою очередь может быть более эффективным.

· «Контрольный список жизненных событий» (LEC). LEC — это средство самоотчета из 17 пунктов, предназначенное для выявления потенциально травмирующих событий у респондента. LEC оценивает воздействие на всю жизнь 16 травмирующих событий (например, естественной катастрофы, физического нападения, опасного для жизни заболевания / травмы), а 17-й пункт «Любое другое очень стрессовое событие / опыт» может использоваться для обозначения воздействия травмы, которая не была указана в списке.

· Также при оценке симптомов КПТСР исследователями используется субшкала SCL-90-R в совокупности с другими диагностическими методами. Исследователи отмечают, что SCL-90-R является надежной, но одномерной мерой для скрининга дистресса, связанного с ПТСР. Среди преимуществ данной методики авторы выделяют акцент на таких симптомах как соматизация, навязчивости мыслей, действий, межличностная сензитивность, депрессия, тревожность, враждебность и других симптомов, требующих рассмотрения при оценивании КПТСР.

· Шкала диссоциативных симптомов (DSS) из 8 пунктов – сокращенная версия «Шкалы диссоциативных симптомов» из 20 пунктов, измеряет четыре подшкалы (дереализация / деперсонализация, когнитивно-поведенческое повторное переживание, пробелы в памяти и осознании, а также сенсорные неправильные восприятия) по два пункта каждая.

· Ещё одним важным пунктом при рассмотрении КПТСР является дисфункциональные паттерны в межличностных отношениях. Данный аспект зарубежные исследователи рассматривают при помощи опросника межличностных проблем (Inventory of interpersonal problems, IIP), состоящего из 127 пунктов, призванного помочь определить источники межличностного стресса. Опросник представляет собой форму самоотчета, в которой участников просят оценить различные межличностные проблемы, которые могут вызвать стресс. Пункты опросника делятся на две группы: межличностные неадекватности или запреты (78 пунктов), эксцессы или принуждения (49 пунктов). Все элементы первой группы начинаются с фразы «мне трудно…», тогда как элементы второй группы включают фразу «слишком…». Участники оценивают каждый элемент по шкале от 0 до 4 в зависимости от того, насколько трудно / тревожно они чувствуют себя по поводу этого предмета ^[22].

Таким образом, в настоящее время существует незначительное количество валидных и надежных методик и шкал по изучению психодиагностических критериев комплексного посттравматического стрессового расстройства. Данная ситуация актуализирует создание новых и адаптацию уже существующих методик КПТСР на Российской выборке.

Психотерапия КПТСР

Различными авторами подчеркивается, что не существует универсального терапевтического метода для лечения КПТСР ^[1], восстановление от КПТСР, прежде всего, является комплексным ^[6], что, по видимому доказывает, что выбранные вмешательства должны проводиться не односторонне, а затрагивать разные стороны жизнедеятельности клиента, что согласуется с мнением Julian D. Ford., о том, что в процессе психотерапии необходимо сопоставлять компоненты лечения и методы для наилучшего устранения конкретных симптомов КПТСР, представленных у человека ^[18]. При оказании психологической поддержки лицам, получившим КПТСР, часто необходимо сочетать различные подходы, методы и методы терапии ^{[7, 13]}. Таким образом мы видим, что необходимо предоставлять не конкретную модель единой терапии, ориентированной на психическую травму, а скорее разработанный процесс психотерапии с учетом индивидуального подхода.

По мнению Пита Уокера, данный аспект важен, поскольку односторонние подходы не могут справиться со всеми уровнями травмирования, вместе образующими причину КПТСР. Eric J. Green и Amie C. Myrick выдвигают положение о том, что любая терапия должна быть направлена не только на текущую симптоматику, но и на другие аспекты жизни пациента ^[13].

Зарубежные исследователи говорят о эффективности психологических методов лечения, ориентированных на травму, таких как когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и десенсибилизация и переработка движений глаз (EMDR) ^{[5, 20, 21]}, а также соматическая травмы (телесно-ориентированная терапия) ^[1] для лечения КПТСР. Тогда как другие методы лечения менее эффективны (гипнотерапия, поддерживающая терапия и др.).

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) помогает в замене искаженных или дистреccoвых мыслей более точными и позитивными убеждениями. Для психотерапии часто применяются два метода когнитивно-поведенческой терапии: экспозиционная терапия и когнитивно-процессуальная терапия. Экспозиционная терапия предполагает десенсибилизацию (снижение чувствительности) к психической травме путем многократного проговаривания травматических воспоминаний. Этот метод также использует методы релаксации и дыхательные упражнения. Когнитивно-процессуальная терапия ослабляет силу устрашающих воспоминаний путем активации устрашающего воспоминания при одновременном предоставлении новой информации, которая несовместима с убеждениями, связанными с таким воспоминанием. Когнитивно-процессуальная терапия предполагает психологическое просвещение в отношении симптомов ПТСР; помогает развивать осознанность мыслей и чувств; способствует принятию новых, более позитивных убеждений; поощряет практиковать новые навыки, которые приводят к инсайтам в отношении своих действий ^{[1, 5]}.

Julian D. Ford (2021) в своём обзоре описывая методы лечения КПТСР, пишет, что КПТ незначительно более эффективна, чем другие заслуживающие доверия терапевтические вмешательства, и только в отношении дисрегуляции отношений. Десенсибилизация и переработка движением глаз (EMDR) имела положительные результаты в отношении дисрегуляции эмоций и измененного самовосприятия. Принимая во внимание, что пациенты могут демонстрировать разную тяжесть расстройства, необходимо индивидуализировать психотерапию ^[18].

В качестве другого, применяемого с положительным результатом для пациентов с тяжелыми травмами метода, может быть использована EMDR -терапия, она позволяет пациенту справляться с тревожным материалом и открыться к дальнейшим изменениям ^{[9, 22, 23, 24]}.

Таким образом, можно сказать, что работа с КПТСР должна быть нацелена на устранение психологических защит, чтобы в дальнейшем трансформировать травматические воспоминания в те, которые не будут приводить к дискомфорту и таким образом повысить восприимчивость к дальнейшим вмешательствам.

Thanos Karatzias и др. используя мета-анализ обобщив фактические данные об эффективности лечения симптомов КПТСР, пришли к выводу, что нет доказательств, касающихся эффективности индивидуальных и групповых вмешательств в отношении людей с КПТСР. Существующие данные в основном сосредоточены на лечении, ориентированном на одну психическую травму. В целом, результаты показывают, что КПТ и ДПДГ работают относительно одинаково для симптомов ПТСР и симптомов нарушения в самоорганизации, негативной самооценки и нарушений в отношениях ^[20].

Говоря о эффективности применения индивидуальной и групповой терапии следует указать на неоднозначность представленных мнений. Ряд исследователей ^{[3, 9, 13]} согласны с тем, что индивидуальная терапия, ориентированная на травму, более эффективна, чем групповая терапия. Так, J. Knipe, основываясь на своих наблюдениях, говорит о том, что субъектам с посттравматическим стрессовым расстройством, начавшимся в детстве, почти наверняка требовалось больше индивидуальный подход к лечению. В качестве аргументации выдвигается мнение о том, что различные типы травм вызывают различия в тяжести и сложности перенесенных симптомов и таким образом приводят нас к выводу о том, что терапия требует индивидуального подхода к каждому отдельному случаю ^[22]. И напротив, А. Шварц отмечает, что групповая терапия предлагает преимущества, которые не может обеспечить индивидуальная терапия. Например, возможность принять свое прошлое и снизить чувство социальной изоляции. Однако автор подчеркивает, что иногда важно пройти индивидуальную терапию до начала групповой терапии, чтобы быть в состоянии принять свою уязвимость в ситуации самораскрытия перед другими людьми ^[1].

В работах зарубежных исследователей есть описание применения фазовой модели, предложенной в качестве предпочтительного варианта лечения ^{[10, 23, 25]}. Поэтапные вмешательства сначала направлены на решение нарушения в самоорганизации и связанных с этих проблем в повседневном функционировании (например, повышение безопасности, регуляции эмоций и социальных навыков), а затем вводится исследование и конфронтация с психической травмой ^{[19, 20]}. Это делается для того, чтобы увеличить эмоциональные, психологические и социальные ресурсы для улучшения функционирования в повседневной жизни, а уже затем использовать данные ресурсы для повышения эффективности работы.

O. Hart D., Mosquera., A. Gonzalez и другие исследователи делают акцент на том, что терапии травматических воспоминаний должна предшествовать фаза терапии (стабилизация, уменьшение симптомов и развитие навыков), на которой закладывается основа для успешной и безопасной переработки психической травмы ^{[22, 23]}. Таким образом, в процессе работы они приходят к выводу, что терапия травматических воспоминаний в EMDR и в других методах должна быть встроена в гораздо более всеобъемлющую терапию, немаловажной частью которой является уважительное и сострадательное отношение со стороны терапевта, а также развитие терапевтического альянса. Особый акцент они делают на том, что терапия EMDR может применяться гибким, безопасным и эффективным способом, способным интегрировать травматические воспоминания, диссоциативные части, в последствие чего личность в целом становится более интегрированной, с развитой способностью к адаптации, развитию позитивной самооценки ^{[22, 23, 26]}.

N. Grey уделяет особое внимание тому, что в традиционных моделях психотерапии, как правило, отсутствуют методы, которые непосредственно лечат вегетативную дисрегуляцию, тогда как сенсомоторная психотерапия, разработанная специально для лечения соматических, вегетативных, а также когнитивных и эмоциональных симптомов, представляет собой основанную на осознанности телесно-ориентированную терапию, которая включает в себя подходы из психодинамической психотерапии, гештальт-терапии, когнитивно-поведенческих и основанных на осознанности когнитивных методов лечения. Он делает вывод о том, что эффект сенсомоторной психотерапии наблюдался в общем улучшении состояния исследуемых: снижены показатели травматического расстройства, показатели депрессии, наблюдалось улучшение повседневной жизнедеятельности и близких отношений, измеренных. Таким образом, результаты исследования показали, что сенсомоторная терапия (12 сеансов) оказалась полезной для первой фазы - стабилизирующая терапия психической травмы ^[19].

Такие подходы как, например, соматическое терапия травмы (разработанная Питером Левином) и сенсомоторная психотерапия (разработанная Пэт Огден) - задействуют телесное осознание, чтобы высвободить психологическое и физиологическое воздействие травмирующих событий. Когда телесное осознание не включено в переработку травмы, человек не позволяете себе работать с его врожденными способностями к исцелению. Телесное осознание, или осознание телесных ощущений, помогает установить обратную связь с его телом, что бы он мог распознать, когда его травматическое прошлое больше не имеет власти над ним ^{[1, 6]}.

X. Li, оценивая эффективность арт-терапии в устранении симптомов КПТСР и улучшении функционирования мозга людей, перенесших сложную травму пришла к выводу о положительном эффекте арт-терапии при лечении: улучшение навыка выражения чувств, обретение понимания, рефлексии и совершенствование навыка построения отношений внутри группы ^[11]. Можно предположить, что создание произведений искусства не только предоставляло участникам альтернативный способ самовыражения, но и также тренировало навык совладания, который помог делиться и прояснять свои чувства и мысли.

В лечении КПТСР играет немаловажную роль акцент на дисрегуляции эмоций. B. Linders, L. Rozendaal, E. M. Voorendonk, A. Van Minnen в своём исследовании (2020) выдвинули предположение, которое в дальнейшем подтвердилось, что после травма-ориентированной терапии тяжесть симптомов, трудности регуляции эмоций значительно уменьшится ^[12].

Другим важным аспектом, который рассматривают при лечении КПТСР – влияние воспринимаемой социальной поддержки (ВСП). N. Simon, N. Roberts, C. Lewis и другие в своем исследовании показывают, что люди с КПТСР, как правило, демонстрируют более низкие уровни ВСП по сравнению с людьми, не имеющими КПТСР. Мероприятия, направленные на улучшение ВСП, могут быть особенно полезны для некоторых пациентов с КПТСР, особенно с трудностями в межличностных отношениях ^{[17, 25]}.

А. Шварц в своей книге останавливается на том, что особенно полезна в терапии КПТСР диалектическая поведенческая терапия (ДПТ) как разновидность когнитивно-поведенческой терапии, которая включает в себя индивидуальные или групповые терапевтические сессии, которые сосредоточены на развитии осознанности, управлении эмоциями, стрессоустойчивости и межличностной эффективности ^{[1, 3, 6]}. M. Bohus, C. Schmahl, T. Fydrich и другие (2019) провели исследование в процессе которого исследователи пришли к мнению, что данный метод является одним из наиболее эффективных методов лечения дисрегуляции эмоций ^[3].

E. Voorendonk, L. Rozendaal, A. Minnen в 2020 г., применили программу терапии, сочетающую пролонгированную экспозицию (терапия длительного воздействия), EMDR-терапию, психообразование и физическую активность. Полученные результаты исследования подтверждают предположение о том, что большинство пациентов с КПТСР могут получить пользу от комплексной интенсивной психотерапии, ориентированной на травму. Несмотря на то, что небольшой процент пациентов оставался удовлетворяющим критериям КПТСР после лечения (12,3%), ни один из пациентов не показал достоверного ухудшения симптомов ^[9], данные результаты подтверждает исследование, проведенное в 2021 г., M. Cloitre., ^[16], а также исследование (2018) проведенное на 347 пациентах, результаты которого показывают, что более 80% пациентов с КПТСР показали улучшение при данной интенсивной травма-фокусированной программе терапии, включающей КПТ и EMDR терапию ^[21]. Полученные данные, вероятно, свидетельствуют о том, что выбранный исследователями интенсивный многокомпонентный подход демонстрирует эффективность в процессе лечения КПТСР.

A. Cathey, J. Brownrigg, E. Coenen, G. Young, C. Wetterneck на основе проведенного исследования (2015) полагают, что комбинация методов и форм терапии может быть эффективной для уменьшения симптомов КПТСР. Интенсивное лечение включало лечение, основанное на воздействии (длительное воздействие), терапию принятия и ответственности (АСТ) и функциональную аналитическую терапию. Ими были применены йога, арт-терапия, индивидуальная терапия, групповая терапия, психообразование и физкультура ^[27]. Таким образом, полученные данные подтверждают идею и том, что вмешательства должны носить комплексный характер, сочетать разные виды и методы психотерапии, что увеличивает шанс на успех терапии.

Выводы

Таким образом, в результате обзора было выявлено, что в настоящий момент необходима разработка и адаптация методик, шкал по изучению КПТСР на Российской выборке. Существует несколько научно доказанных эффективных методов психотерапии КПТСР, такие как когнитивно-поведенческая терапия, сфокусированная на травме, EMDR-терапия, а также в качестве достаточно эффективных телесно-ориентированная (сенсомоторная терапия) и арт-терапия. Авторы говорят о отсутствии единственного, универсального метода, применяемого к комплексному посттравматическому стрессовому расстройству, акцентируя внимание на том, что лечение должно быть разносторонним, затрагивающим разные сферы жизнедеятельности, иначе в процессе работы не будут переработаны все уровни травматизации.

В настоящее время для терапии КПТСР применяют прежде всего фазовый, ориентированный на травме подход, включающий в себя: установление безопасности, стабилизации и снижения симптомов К ПТСР; конфронтация, проработка и интеграция травматических воспоминаний; интеграция опыта психической травмы и реабилитация последствий КПТСР.

Помимо этого среди зарубежных исследователей существует неоднозначное мнение по поводу выбора формы проведения терапии (индивидуальная или групповая). Следует остановиться на том, что часть из исследователей сообщает об эффективности индивидуальной формы работы, тогда как другая акцентирует внимание на том, что сочетание данных форм между собой принесёт наиболее эффективный результат. Таким образом, дальнейшие исследования должны ориентироваться на изучение психотерапии КПТСР как в России, так и за рубежом, для создания базы актуальных для современного общества методов в отношении его терапии. Чтобы в дальнейшем обеспечить эффективную и оперативную помощь людям с комплексным посттравматическим стрессовым расстройством.