История развития медицинского страхования после образования КНР

Ли Вэньчжэн аспирант, кафедра управления рисками и страхования Экономический факультет, Московский государственный университет 119991, Россия, г. Moscow,, ул. Ленинские Горы, 1 Li Wenzheng Postgraduate student, the department of Risk Management and Insurance, the faculty of Economics, M. V. Lomonosov Moscow State University 119991, Russia, g. Moscow,, ul. Leninskie Gory, 1 liwenzheng@rambler.ru

Сун Юй аспирант, кафедра рекламы и связей с общественностью Факультет журналистики, Московский государственный университет 119991, Россия, Московская область, г. Москва, ул. Ленинские Горы, 1, строение 46 Song Yu Postgraduate student, the department of Advertising and Public Relations, M. V. Lomonosov Moscow State University 119991, Russia, Moskovskaya oblast', g. Moscow, ul. Leninskie Gory, 1, stroenie 46 135845291@mail.ru

Введение

Здоровье страны и здоровье нации во всем мире всегда считается стратегическим вопросом. Начиная с 1949 года, в Китайской Народной Республике (КНР) происходит постоянная работа над усовершенствованием системы медицинского страхования. Результаты каждого этапа её формирования имеют значение для понимания существующего состояния дел, истоков нерешенных проблем в отрасли и для формирования решений, призванных привести систему медицинского страхования в соответствие с потребностями современного общества.

Определяя стратегические направления развития системы общественного здравоохранения, Госсовет КНР в октябре 2016 г. издал план «Здоровый Китай‑2030». Данным документом были поставлены следующие цели:

· до 2020 г. установить китайскую базовую медицинскую систему, охватывающую городских и сельских жителей;

· постепенно повысить уровень здоровья населения;

· совершенствовать систему услуг здравоохранения, сделав ее более эффективной;

· предоставить возможность каждому получить основную медицинскую помощь, а так же услуги в спортивно-оздоровительной сфере;

· создать эффективное, структурированное медицинское производство ^[1].

До 2030 г. институциональная система здравоохранения для всех жителей должна стать более совершенной, а её развитие проходить более рационально. Была поставлена цель пропагандирования здорового образа жизни для повсеместного его внедрения. При этом качество услуг здравоохранения, а значит и уровень защиты населения, должен постепенно и постоянно возрастать. Здравоохранительная индустрия должна получить импульс интенсивного развития. Здравоохранение в Китае становится доступнее, а основные качественные показатели в сфере предоставления медицинских услуг уже могут конкурировать с такими в странах с высоким уровнем доходов. Правительством КНР с целью соответствия стандартам современного социалистического государства поставлена задача построения до 2050 г. «Здоровой страны».

Для построения «Здорового Китая-2030» следует реализовать следующие цели: развивать и повышать уровень медицинского страхования, провести реформы управления медицинским страхованием и методами оплаты, обеспечить непрерывное и сбалансированное развитие медицинского фонда, ускорить построение системы медицинского страхования, в особенности — от серьезных заболеваний. Система здравоохранения должна быть крепко и рационально связана с системой медицинского страхования на разных уровнях. Отдельной целью стоит развитие коммерческого медицинского страхования. Базовое, специальное (от серьезных заболеваний) и коммерческое медицинское страхование должно быть тесно связанно со сферой предоставления медицинской помощи, а так же быть доступным, как для городских, так и для сельских жителей ^[2-4].

Особенности модели медицинского страхования Китая отражены в работах российских исслудователей: Л. С. Дегтярь, Е. Е. Шестакова ^[5], А. Королев ^[6]. Проблемы системы медицинского страхования Китая исследуются в китайских работах и статьях: Чжао Мань (Zhao Man), Чжэн Бинвэнь (Zheng Bingwen), Чжоу Юнь (Chou Yun), Ли Минь (Li Min), Цуй Лу (Cui Lu). Исследователи рассматривают систему медицинского страхования в КНР с точки зрения её эффективности и доступности для разных групп общества ^{[7, 8]}. Несмотря на то, что действующая система уже доказала свое позитивное влияние на улучшение состояние здоровья граждан ^[9], процесс ее формирования не окончен. Так, фонды медицинского страхования сталкиваются с дефицитом, а базовое медицинское страхование кардинально разнится для городских и сельских жителей, кроме того, сохраняется доля индивидуального финансового риска.

В данном исследовании рассматриваются этапы формирования и совершенствования системы медицинского страхования после образования Китайской Народной Республики с целью изучения путей формирования базового медицинского страхования, причин и сущности возникших проблем, а также поиска способов их решения.

Этапы становления медицинского страхования в Китае

Китайское базовое медицинское страхование со времени основания Нового Китая и до наших дней прошло четыре этапа развития и реформ ^[10].

Первым этапом (1949–1978) стал период плановой экономики. Так в 1950-х гг. была построена система медицинского страхования в Китае, как такая. В городах существовали системы медицинского страхования: бесплатное медицинское обслуживание — 公费医疗 «Гунфэйиляо» (китайский язык). Оно предназначалось специально для госслужащих. Для работников государственных предприятий было разработано трудовое медицинское страхование — 劳保医疗 «Лаобаоиляо» (китайский язык). Трудовое медицинское страхование являлось обязательным и относилось к ответственности работодателя. Компания оплачивала все медицинские расходы напрямую. В то же время в деревнях существовала так называемая сельская кооперативная медицинская система — 农村合作医疗制度 «Нунцуньхэцзоиляо» (китайский язык). Это была система взаимопомощи для сельских жителей, осуществлявшаяся путем коллективного и индивидуального сбора средств.

Второй этап (1978–1998) — период обвала коллективной экономики. Политика реформ и открытости Китая (1978 г.) дала дополнительный импульс развития Китайскому обществу. Число людей, получавших бесплатное медицинское обслуживание и трудовое медицинское страхование, значительно возросло. В этот период постепенно увеличивались и медицинские расходы. В 1992 г. на XIV съезде КПК было провозглашено, что целевая установка реформы экономической системы Китая — это создание системы социалистической рыночной экономики. Чжу Жунцзи (Zhu Rongji) в 1993 г. сказал, что для нормального функционирования государственных предприятий достаточно одной трети работников, а все остальные — лишние.

Следом наступила реформа государственных предприятий. Статистические данные борю КНР свидетельствуют, что после индустриальной реформы число работников государственных предприятий снизилось с 110 млн. до 52 млн. человек. В ответ на растущие проблемы в системах бесплатного медицинского обслуживания и трудового медицинского страхования в городах государство провело частичный эксперимент комплексной пошаговой реформы.

В то же время, после внедрения в деревнях системы семейной подрядной ответственности сельская кооперативная медицинская система быстро развалилась. Впервые систему семейной подрядной ответственности внедрили в Китае в 1978 г. (поселок Сяоган Аньхойского уезда, Фэнъян). Земля была сдана в аренду крестьянам в обмен на предоставление фиксированных квот на урожай ^[11]. Платное предоставление медицинских услуг стало главным средством медицинского обслуживания. При этом бедность сельского населения стала острой социальной проблемой, следствием которой наблюдалось повышение заболеваемости в деревнях.

Третий этап (1998–2002). В 1998 г. решением Госсовета КНР было положено начало создания базовой системы медицинского страхования для городских работников: официальное создание базовой системы медицинского страхования в Китае. В мае 2001 г. Госсоветом КНР было принято Положение «О реформе и развитии здравоохранения в сельской местности». Принятия этого документа было вызвано необходимостью срочного реагирования на возрастание количества возникновения очагов инфекционных заболеваний и потребностью оказания помощи крестьянам в их профилактике. В конце 2002 г. в китайских провинциях Чжэцзян, Юньнань, Хубэй и Цзилинь впервые провели реформу сельской кооперативной медицинской системы.

Четвёртый этап (с 2003 г. по настоящее время) — характеризуется бурнымразвитием медицинского страхования. В июле 2003 г., в порядке эксперимента, началась работа по организации новой сельской кооперативной медицинской системы. В то же время значительно расширился масштаб базовой системы медицинского страхования для городских работников. В июле 2007 г. Госсоветом КНР была опубликована «Рекомендация по осуществлению эксперимента в базовом медицинском страховании для городских безработных». К тому времени число безработных жителей городов составляло более 200 млн. человек. Запуск базового медицинского страхования для городских безработных означал формирование системы медицинской страховки «для всех». На конец июня 2008 г. новая сельская кооперативная медицинская система охватывала уже тридцать одну провинцию Китая.

Согласно Мнениям ЦК КПК и Госсовета по углублению реформы системы здравоохранения от 6 апреля 2009 г., установление системы базового медицинского страхования является необходимостью, как для городских, так и сельских жителей. Так для населения КНР доступна она из четырех подсистем предоставления медицинской помощи:

· базовое медицинское страхование для городских работников;

· базовое медицинское страхование для городских безработных;

· новая система сельского медицинского страхования согласно кооперативной медицинской системе;

· система медицинской помощи, охватывающая индустриальных рабочих, городских безработных, сельское население, а так же бедных граждан, как в городе, так и в деревнях.

Была отмечена важность координирования системы социального обеспечения, в частности системы пенсионного и медицинского страхования. В 2010 г. вступил в силу «Закон о социальном страховании». Система базового медицинского страхования приобрела полную силу и тотальную государственную поддержку.

В 2009 г. в провинциях Тяньцзинь, Нинся, Чэнду, Чунцин, Ханчжоу, Чжухэй, Гуанчжоу был запущен эксперимент в системе основного медицинского страхования для безработных: объединение систем медицинского страхования для безработных в городах и нового сельского кооперативного медицинского страхования. Постепенно количество городов, участвующих в эксперименте, увеличивалось, и в 2013 г. их число составило 23 ^[12].

С целью облегчения материальной нагрузки (расходов на лечение серьёзных заболеваний), а так же для снижения уровня инфекционных заболеваний среди бедного населения, в августе 2012 г. было утверждено «Положение по проведению работы медицинского страхования от серьёзных заболеваний». Оно гласит о необходимости дальнейшей материальной поддержки граждан, страдающих тяжелыми заболеваниями и не способных оплатить собственное лечение. Этот нормативный документ позволяет компенсировать часть расходов на лечение. Согласно «Мнению по углублённой реформе в системе распределения доходов» (Госсовет КНР, февраль 2013 г.) была поставлена задача повысить уровень финансирования основного медицинского страхования для городских безработных и новой сельской кооперативной медицинской страховой системы, а также объединить системы медицинского страхования в городах и селах.

В январе 2016 г. для продвижения реформы системы здравоохранения и реализации принципа справедливого общества Госсовет КНР опубликовал «Мнение по объединению систем основного медицинского страхования в городах и в селах». Этот нормативный документ положил начало официальной слаженной работы по объединению систем основного медицинского страхования в городах и в селах: консолидации основной системы медицинского страхования для безработных в городах и системы нового сельского кооперативного медицинского страхования ^[13].

В 2017 г. работа над усовершенствованием системы медицинского страхования вошла в новую фазу. В январе канцелярия Госсовета опубликовала «Уведомление о пилотной программе по объединению страхования рождения и базового медицинского страхования для работников», а Министерство гражданских дел совместно с Министерством финансов, Министерством труда и социального обеспечения, Национальной комиссией по здравоохранению и планированию семьи, китайской Комиссией по регулированию страхования, а также Бюро по борьбе с бедностью Государственного совета КНР — «Уведомление о дальнейшем укреплении эффективной связи между медицинской помощью и страхованием от серьёзных болезней городских и сельских жителей».

В марте 2018 г. было создано Управление национального медицинского страхования вместо Министерства труда и социального обеспечения. Подобное новшество стало этапом реализации плана институциональной реформы, утвержденной на первой сессии XIII Всекитайского собрания народных представителей. Управление национального медицинского страхования подчиняется Госсовету КНР и несет ответственность за базовое медицинское страхование, социальную помощь по беременности и родам, а также — за страхование для городских работников и безработных. Оно взяло на себя ответственность за новую систему сельского кооперативного медицинского страхования, которое ранее курировалось Национальной комиссией по здравоохранению и планированию семьи. Под юрисдикцию нового управления отошла ответственность за ценообразование на фармакологические товары и препараты, управление медицинскими службами (ранее ответственность Национальной комиссии по развитию и реформе), ответственность за оказание медицинской помощи (ранее ответственность Министерства по гражданским вопросам). В рамках реализации плана институциональной реформы было создано и Национальное бюро медицинского страхования.

Таким образом, современная система медицинского обеспечения Китая прошла постепенное преобразование от системы медицинского обеспечения национального благосостояния к модели социального медицинского страхования и к более совершенной институциональной системе управления.

Текущие проблемы медицинского страхования

В современной системе медицинского страхования КНР действуют две основные схемы: 1) базовая схема медицинского страхования наемных работников государственных и частных предприятий и организаций городов; 2) базовая схема медицинского страхования для городских резидентов (неработающих граждан, пожилых, детей, получателей государственных пособий) и сельских жителей.

Базовая схема медицинского страхования для наемных работников в масштабе всей страны начала реализовываться с 1998 г. На эти цели работодатели вносят 6% фонда заработной платы (из них 70% поступает на общий счёт фонда, а 30% — на лицевые счета работников). Работник вносит 2% от заработной платы, и эти деньги поступают на личный лицевой счет. Верхний лимит компенсаций медицинских расходов составляет в настоящее время шесть среднегодовых региональных заработных плат.

Для работников с нерегулярной занятостью и сельских мигрантов, включенных в эту схему, размеры обязательных взносов примерно составляют 250 юаней и направляются только в общий счёт фонд. Лицевые счета для данных категорий не формируются.

Для обеспечения населения качественной, общедоступной медицинской помощью КНР осуществляет реформирование системы здравоохранения, однако в китайском базовом медицинском страховании существует немало проблем.

Во-первых, китайская система медицинского страхования тесно связана с системой регистрации домохозяйств. Сборы и перечисления идут в определенной территориальной единице, а значит и действия страхового полиса распространяется не на всю территорию страны. К примеру, в случае отчислений в медицинское страхование в провинции Цзянсу гражданин сможет получить медицинскую помощь, скажем, в Пекине только после оплаты регистрационного сбора и всех медицинских расходов. По возращению в свой округ, гражданин должен обратиться к врачу, который учтет страховку и рекомендует вернуться в свой родной город для дальнейшего лечения.

Во-вторых, фонду основного медицинского страхования грозит дефицит в скором будущем. Темп роста доходов фонда составляет около 19% (2000–2019), а годовой темп роста расходов — 21% ^[14]. Согласно статистическим прогнозам, в 2029 г. фонд основного медицинского страхования для рабочей категории граждан может столкнуться с дефицитом, и к 2034 г. дефицит остатка на счетах достигнет 1 803,4 млрд. юаней (см. Таблицу 1) ^[15].

В-третьих, существенная несогласованность лицевого и общего счёт медицинского страхования. В Китае фонд медицинского страхования состоит из двух частей: лицевого и общего счёта. Лицевой счёт предназначен для оплаты небольших медицинских расходов, например, амбулаторное лечение, а общий счёт — для оплаты значительных медицинских расходов, например, стационарное лечение. Таким образом, общий счёт играет ключевую роль в фонде медицинского страхования (см. Рисунок 1).

Доля накопительного сальдо лицевого счёта в фонде в среднем составляет 39% (2009–2019) (см. Таблицу 2). В то же время способность помощи общего медицинского фонда падает, что препятствует эффективной работе. Например, в 2013 г. накопительное сальдо фонда основного медицинского страхования работающего населения провинции Хубэй составило 18 922,12 млн. юаней, увеличившись на 6,35% по отношению к предыдущему году. Накопительное же сальдо фонда общего счёта составило 4 525,82 млн. юаней, снизившись на 11,44%. Лицевой счёт используется индивидуально, он не может быть использован всеми страхователями и, следственно, не влияет на распределении рисков, а это значительно воздействует на эффективность работы системы основного медицинского страхования работающего населения.

В-четвёртых, основное медицинское страхование для городских безработных чересчур зависит от государственных дотаций, а его модель финансового роста, в основном, связана с ростом субсидирования. Объём инвестиций государства, вкладываемых в эту систему, продолжает расти, но темп финансового прироста замедлен, следственно, система основного медицинского страхования безработных в городах непременно столкнётся с немалыми финансовыми проблемами.

Объём государственных дотаций на систему здравоохранения непреклонно растёт: 2005 г. — 155,253 млрд. юаней (17,92%), 2015 г. — 125,33 млрд. юаней (30,88%). За 10 лет годовое субсидирование выросло на 18,47%. Среднегодовые темпы роста составили 23%. В 2011–2015 гг. среднегодовой темп роста государственного субсидирования составил 17%, что значительно ниже первоначальных темпов (22% в 2009–2011). Общие расходы на здравоохранение в 2015 г. составили 4 058,77 млрд. юаней, увеличившись на 14,94% по сравнению с 2014 годом. В целом, рост дотаций продолжился (средний темп роста — 15%, 2009–2015), но это ниже (на 17%) среднего роста за последние 10 лет. Кроме того, из-за неравномерного экономического развития разных регионов появляется разница в способности оплачивать расходы на местах. Это напрямую влияет на разницу в финансировании и использовании основного медицинского страхования, для городских безработных в частности, провинциями Китая. Такое положение вещей не может соответствовать доктрине государства о равных возможностях в получении медицинской помощи.

Таблица 1.

Прогнозы на доходы и расходы фонда основного медицинского страхования для рабочей категории граждан КНР

Рисунок 1. Динамика изменений накопительного сальдо основного медицинского страхования для рабочей категории граждан КНР с 2009 по 2019 гг.

Таблица 2.

Процент накопительного сальдо основного медицинского страхования для рабочей категории граждан КНР с 2009 по 2019 гг.

Источник: составлен автором

Данные 2015 г. свидетельствуют, что 75,2% финансирования базового медицинского страхования для городских безработных лежит на государственных субсидиях, из которых центральное правительство предоставляет 50,4 млрд. юаней (31,8% всех финансовых субсидий). Это на 30,2% больше, сравнительно с 2014 г.; а по отношению к 2010 году — рост субсидирования составил 44 млрд. юаней. Среднегодовой темп роста, соответственно, — 47%. Субсидирование данной программы из бюджета провинции составляет 52,1 млрд. юаней (32,9%), а доля муниципальных вливаний доходит до 33,8% ^{[16, 17]}. Последние статистические данные наглядно демонстрируют отрицательное сальдо текущего профильного медицинского страхования в Шанхае, Цинхае, Тибете и других областях Китая. То есть, фонд не соблюдает баланс: совокупное увеличение накопленного остатка средств медицинского страхования для городских безработных замедляется, а расходы фонда растут.

Следует отметить, что основные расходы в области медицинского страхования не контролируются должным образом. Число посещений лечебных учреждений должно пропорционально соотноситься с уровнем медицинского страхования граждан и количеству выплаченных государством средств. Вопреки этому, текущий процент сальдо в некоторых регионах слишком высок. Текущее сальдо семи регионов Китая (Пекин, Цзянси, Чанси, Тяньцзинь, Хубэй, Гуйчжоу и Синьцзян) составляет более 25%. Лидерство при этом принадлежит Пекину. Соответственно, для данных регионов возможно дальнейшее расширение сферы льгот, увеличение ставки возмещения и повышение эффективности использования средств.

Следующее негативное влияние — это семейные банкротства, являющиеся следствием высоких медицинских трат и расходов. Анализ реализации страховой программы провинции Хубэй за 2015 г. показал увеличение в геометрической прогрессии финансовой нагрузки на пациентов вследствие роста расходов на медицинское обслуживание. Общая персональная нагрузка медицинских расходов будет быстро увеличиваться свыше 20 000 юаней для трех групп пациентов: для I группы общая стоимость госпитализации составляет 50 000–100 000 юаней, для II — 100 000–200 000 юаней и для III группы — стоимость госпитализации превышает 200 000 юаней. Для этих групп граждан персональные расходы в среднем составят 24 640,55 юаней, 48 131,55 юаней и 85 371,05 юаней соответственно (Рисунок 2), что, соответственно, в 1,21 раза, 2,37 раза и 4,21 раза превышает существующий реальный доход (20 271 юаней). Можно отметить, что сегмент дорогостоящих медицинских расходов имеет более высокую вероятность, нежели медицинские расходы в случае катастроф или стихийных бедствий ^[15].

Таким образом, мы согласны с мнением, что Китаю удалось создать универсальное медицинское страхование, но существует необходимость работы над рентабельностью такого страхования как услуги ^[9] и повышением устойчивости фондов медицинского страхования ^[8].

Вместе с тщательной разработкой методов охвата всех категорий населения системой медицинского страхования, таких как дизайн пакетов льгот, схемы возмещения расходов на здоровье и защита уязвимых слоев населения ^[8], необходимо уделить внимание и другим финансовым и организационным аспектам реформирования. Повысить продуктивность системы здравоохранения можно лишь путем создания скоординированной модели развития медицинской помощи, системы страхования, эффективного механизма обеспечения медикаментами с учетом защиты интересов граждан.

Во-первых, система медицинского страхования посредством регулирования и контроля может проводить мониторинг и влиять на необоснованный рост финансовых трат в учреждениях системы здравоохранения, позволит координировать работу медицинских служб и ограничивать персональные риски пациентов.

Рисунок 2. Процент возмещения дорогостоящих медицинских процедур пациентом

Источник/Source: расчеты автора.

Во-вторых, медицинские учреждения могут эффективно взаимодействовать с платформой «трех медицинских связей» с помощью разумной системы контроля над производством и оборотом лекарств, рациональной ценовой политики (с учетом рыночной экономики), управления государственными закупками, а так же оборотом и потреблением лекарственных средств.

Создание коммуникационной платформы на основе «трех медицинских связей» позволит повысить эффективность реформы системы здравоохранения и добиться выигрышной ситуации для всех заинтересованных сторон: граждан Китая, медицинских учреждении и правительства.

Важным фактором национальной безопасности также является научная разработка разумных методов возмещения трат на систему здравоохранения, её коррекции соответственно фактической ситуации, сложившейся в конкретном регионе (спектр заболеваний, уровень экономического развития, институциональные возможности обслуживания и т.д.).

Для эффективного функционирования системы страховой медицины остается необходимой реализация трехстороннего механизма реформирования. Реализация программы «Здоровый Китай 2030» и формирование здоровой нации возможны только в совокупности скоординированного системного подхода, обеспечивающего доступность медикаментов и медицинских услуг в целом для всех без исключений граждан страны. Стимулирование реформы в государственных медицинских учреждениях посредством внешнего надзора; повышение энтузиазма и индивидуальной заинтересованности медицинского персонала; расширение каталога возмещений затрат по медицинскому страхованию с повышением точности и адресности оплаты, я также постановка первичного диагноза на низовом уровне предоставления медицинских услуг — все эти меры могут существенно снизить риски и улучшить качество системы медицинского страхования, а также повысить уровень удовлетворенности граждан системой здравоохранения в КНР.

Заключение

Реформа системы здравоохранения — это системный государственный проект. Его эффективное функционирование возможно лишь при условии скоординированной модели проведения реформирования, развития системы медицинского страхования, обеспечения медикаментами и защиты интересов граждан Китая. Это позволит обеспечить социально справедливое, эффективное и стабильное развитие системы медицинского страхования.

С момента создания КНР была проведена огромная работа по реформированию системы доступа к услугам здравоохранения с помощью медицинского страхования. Был пройден путь от несколько видов медицинских систем для ограниченного числа граждан, через систему платного предоставления медицинских услуг до создания базовой системы медицинского страхования.

Существующая сегодня система медицинского страхования, с одной стороны, обеспечивает высокий процент покрытия расходов на медицинское обслуживание, а с другой — охватывает максимальное с 1949 года количества граждан. В то же время, несмотря на очевидные успехи реформирования, система медицинского страхования характеризуется рядом проблем, требующих дальнейшей работы: контроль основных расходов фонда, риски дефицита фонда и баланса общего счета основного медицинского страхования, зависимость основного медицинского страхования от государственных дотаций и другие. Первоочередными мерами для совершенствования системы медицинского страхования могут стать мониторинг финансовых трат, совершенствование системы регулирования и контроля над тратами учреждений здравоохранения, производством и оборотом лекарств, а также научная разработка эффективных методов управления системой здравоохранения.