Критерии применения принудительных мер медицинского характера

Васеловская Александра Викторовна аспирант кафедры уголовного права Юридического института Национального исследовательского Томского государственного университета 634050, Россия, Томская область, г. Томск, проспект Ленина, 36 Vaselovskaya Aleksandra Viktorovna Postgraduate student, the department of Criminal Law, National Research Tomsk State University 634050, Russia, Tomskaya oblast', g. Tomsk, prospekt Lenina, 36 vaselovskaya.a@mail.ru Другие публикации этого автора

Действующим Уголовным кодексом Российской Федерации предусмотрено четыре вида принудительных мер медицинского характера:

- один вид, не предполагающий изоляцию лица от общества (принудительное наблюдение и лечение у врача-психиатра в амбулаторных условиях),

- и три вида, связанных с изоляцией лица от общества (принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, общего, специализированного типа и специализированного типа с интенсивным наблюдением) ^[1].

Определение вида принудительной меры медицинского характера, подлежащего применению к конкретному лицу, относится к компетенции суда.

Какие критерии влияют на выбор судом того или иного вида принудительных мер медицинского характера? Чем руководствуется суд при определении необходимости в изоляции лица от общества и выборе в таком случае конкретного типа психиатрического стационара? Поиск ответов на данные вопросы и стал предметом рассмотрения настоящей статьи. На основе анализа действующих нормативно-правовых актов, а также практики назначения судами принудительных мер медицинского характера, постараемся ответить на данные вопросы.

Однако, прежде чем перейти к анализу конкретных критериев, учитываемых судом при выборе вида принудительного лечения, остановимся на определении самого понятия «критерий применения принудительных мер медицинского характера».

Следует отметить, что действующий уголовный закон, также как и законодательство о психиатрической помощи, не содержит в себе термина «критерий применения принудительных мер медицинского характера».

Указанная категория использовалась ранее в подзаконном нормативно-правовом акте, регламентирующем порядок применения принудительных мер медицинского характера. Речь идет о Временной инструкции о порядке применения принудительных и иных мер медицинского характера в отношении лиц с психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния, утвержденной приказом Минздрава СССР от 21.03.1988 № 225 (далее – Временная инструкция) ^[2].

В последующем термин «критерий применения принудительных мер медицинского характера» был использован в Методическом письме Минздрава России от 23.07.1999 № 2510/8236-99-32 «О порядке применения принудительных мер медицинского характера в отношении лиц с тяжелыми психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния» ^[3]. Однако в 2001 году указанное письмо было отменено. Иного документа, регламентирующего порядок применения принудительных мер медицинского характера, разработано и принято не было.

Названные документы (как Временная инструкция, так и Методическое письмо Минздрава России), используя термин «критерий применения принудительных мер медицинского характера», не раскрывали содержания данного понятия. При этом разделы, поименованные «Критерии применения принудительных мер медицинского характера», содержали в себе перечни клинико-психопатологических и социально-психологических признаков, при наличии которых был рекомендован тот или иной вид принудительного лечения.

В действующем Уголовном законе, как уже отмечалось выше, термин «критерии применения принудительных мер медицинского характера» не применим, однако присутствует иное понятие - «основания применения принудительных мер медицинского характера» (статья 97 Уголовного кодекса РФ). Указанные категории не тождественны друг другу.

Под основанием обычно понимается необходимое условие, которое является предпосылкой существования каких-либо объективных явлений и служащее их объяснением ^{[4, с. 74]}. Под основаниями применения принудительных мер медицинского характера в науке уголовного права понимаются такие обстоятельства, которые определяют необходимость применения (неприменения) принудительных мер медицинского характера как таковых ^{[5, 6, 7, 8]}.

Малый академический словарь русского языка определяет «критерий» как «признак, на основании которого производится оценка, определение или классификация чего-либо; мерило» ^[9].

Социологический словарь содержит в себе следующее определение понятия «критерий». Критерий (от греческого criterion – признак, служащий основой оценки) – это мера оценки, определения, сопоставления явления или процесса; признак, являющийся основой классификации ^[10].

Применительно к институту принудительных мер медицинского характера и конкретно к предмету рассмотрения настоящей статьи, критерий – это то, что лежит в основе выбора конкретного вида принудительных мер медицинского характера из указанных в статье 99 Уголовного кодекса РФ.

Иными словами, если основания применения принудительных мер медицинского характера, определенные законодателем в статье 97 Уголовного кодекса РФ, позволяют определить саму возможность применения принудительной меры медицинского характера (отвечают на вопрос: возможно или невозможно назначить в данном конкретном случае принудительное лечение как таковое), то критерии позволяют выбрать конкретный вид принудительных мер медицинского характера из указанных в статье 99 Уголовного кодекса РФ.

Критерии применения принудительных мер медицинского характера «начинают действовать» уже после того, как суд определил, что в данном конкретном случае к лицу должно быть применено принудительное лечение. И только после этого (следующим этапом) следует определение конкретного вида такого лечения.

Таким образом, критерии применения принудительных мер медицинского характера служат, прежде всего, цели разграничения видов принудительных мер медицинского характера между собой. Выделение данной категории наряду с основаниями является объективно необходимым, поскольку позволяет выработать методику выбора вида принудительного лечения в каждом конкретном случае.

Вопрос о составе и видах критериев применения принудительных мер медицинского характера в науке уголовного права является дискуссионным. Среди ученых-исследователей отсутствует единство мнений относительно того, какие критерии лежат в основе выбора судом того или иного вида принудительного лечения. На разных этапах развития науки уголовного права исследователями предлагались свои позиции относительно данного вопроса.

Так, например, в советский период Б. А. Протченко указывал на три основных критерия, учитываемых судом при определении типа психиатрической больницы: 1) психическое состояние душевнобольного; 2) характер совершенного им общественно опасного деяния; 3) наличие (отсутствие) фактов уклонения в прошлом от лечения психического расстройства ^{[11, с. 17]}.

В 1990-е гг. исследователями В. И. Горобцовым, А. И. Чучаевым отмечалось, что при выборе конкретного вида принудительного лечения необходимо руководствоваться двумя основными критериями: 1) общественной опасностью больного, определяемой по его психическому состоянию; 2) и характером совершенного общественно опасного деяния ^{[12, 13]}.

С принятием Уголовного кодекса РФ и становлением практики его применения в 2000-2010-е гг. вопрос о критериях применения принудительных мер медицинского характера также не был оставлен без внимания. Так, например, Т. М. Калинина, В. В. Палий указывают, что критериями назначения судом конкретного вида принудительного лечения служат: психическое состояние лица, степень его опасности для себя, окружающих, возможность совершения иного общественно опасного деяния ^{[14, с. 59]}. Аналогичные критерии выделяет и Е. А. Федорова, называя в качестве таковых психическое состояние лица и вероятность повторения им противоправных действий ^{[15, с. 45]}.

В отличие от представленных позиций Н. В. Жарко выделяет единый критерий определения вида принудительного лечения – «общественная опасность, которую представляет собой сам субъект принудительных средств медицинского характера». В свою очередь общественная опасность определяется исследователем двумя параметрами: медицинским (психическое состояние лица) и юридическим (характер и тяжесть совершенного общественно опасного деяния или преступления). Соответственно этим параметрам и применительно к каждому виду принудительных мер медицинского характера Н. В. Жарко выделяет небольшую, значительную, повышенную и особую опасность ^{[7, с. 10-11]}.

На современном этапе вопрос о критериях выбора вида принудительного лечения по-прежнему остается актуальным и дискуссионным. П. А. Колмаков справедливо отмечает, что «если законодатель дифференцирует возможные виды принудительных мер медицинского характера, то естественно возникает вопрос об определении объективных критериев назначения судом той или иной принудительной медицинской меры» ^{[16, с. 106]}. К таковым критериям (параметрам) П. А. Колмаков предлагает относить следующие: 1) характер и степень тяжести психического расстройства как в прошлом в момент совершения общественно опасного деяния, так и во время производства по уголовному делу; 2) характер и степень тяжести общественно опасного деяния, предусмотренного Особенной частью УК РФ, совершенного данным лицом ^{[16, с. 105-106]}.

Г. В. Назаренко указывает на два фактора, выступающие в качестве условий назначения принудительных мер медицинского характера (при наличии общественной опасности лица, как основания для применения соответствующих мер): 1) совершение лицом общественно опасного либо преступного деяния; 2) наличие у такого лица психического расстройства. При этом общественная опасность лиц, страдающих психическими расстройствами, определяется исходя из медицинских показателей, характеризующих форму психического расстройства, его глубину, стойкость и динамику ^{[17, с. 104]}.

Проанализировав выше перечисленные подходы, можно отметить, что абсолютным большинством исследователей в качестве основного выделяется критерий психического состояния лица, к которому применяются принудительные меры медицинского характера. Относительно выделения иных (дополнительных) критериев единства мнений нет. Наиболее часто отмечаются следующие критерии: 1) вероятность повторения лицом общественно опасных деяний в будущем; 2) характер совершенного общественно опасного деяния.

Следует согласиться с позицией большинства исследователей о том, что основным критерием разграничения отдельных видов принудительных мер медицинского характера между собой действительно является медицинский критерий, основывающийся на психическом состоянии лица, к которому применяются данные меры. Медицинский критерий включает в себя клинико-психопатологические показатели, обусловливающие необходимость обеспечения в отношении лица определенного лечебно-охранительного режима (от минимального уровня медицинского контроля и наблюдения при амбулаторном лечении до максимального уровня наблюдения при лечении в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением).

Медицинский критерий выделен в уголовном законе. В соответствии со статьями 100-101 Уголовного кодекса РФ если характер психического расстройства лица требует таких условий лечения, ухода, содержания и наблюдения, которые могут быть осуществлены только в стационарных условиях, лицо подлежит принудительному лечению в условиях психиатрического стационара общего, специализированного типа либо специализированного типа с интенсивным наблюдением. Тип психиатрического стационара в соответствии с действующим уголовным законом определяется исходя из того, какой вид наблюдения требуется лицу по его психическому состоянию:

- общий тип – лицо по своему психическому состоянию нуждается в лечении и наблюдении в стационарных условиях, но не требует интенсивного наблюдения;

- специализированный тип – лицо по своему психическому состоянию требует постоянного наблюдения;

- специализированный тип с интенсивным наблюдением – лицо по своему психическому состоянию представляет особую опасность для себя или других лиц и требует постоянного и интенсивного наблюдения.

Если же лицо по своему психическому состоянию не нуждается в помещении в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, к нему применяется принудительное лечение у врача-психиатра в амбулаторных условиях.

Таковы критерии применения отдельных видов принудительных мер медицинского характера, которые закреплены в уголовном законе.

Можно отметить, что для правоприменительных органов данные критерии для их самостоятельного применения весьма абстракты и условны, поскольку ни в уголовном законе, ни в иных нормативно-правовых актах не раскрываются положения о том, что следует понимать, например, под постоянным или интенсивным наблюдением и каких психических патологиях лицу может быть показан тот или иной вид наблюдения ^{[18, с. 246]}.

Потребность в постоянном медицинском наблюдении и интенсивность такого наблюдения предопределяются особенностями психического состояния лица. Вопросы определения психического состояния требуют специальных познаний и относятся к компетенции врачебной комиссии, которая по результатам экспертизы (медицинского освидетельствования – при решении вопросов продления, изменения, прекращения принудительных мер) выносит соответствующий акт (заключение).

Следует отметить, что ранее перечень клинико-психопатологических факторов, наличие которых позволяло врачебной комиссии рекомендовать тот или иной вид принудительного лечения был определен Временной инструкцией, утвержденной Приказом Минздрава СССР от 21.03.1988 № 225 по согласованию с Верховным Судом СССР, Прокуратурой СССР, Министерством юстиции СССР и Министерством внутренних дел СССР ^[2].

Так, например, к клинико-психопатологическим факторам риска общественно опасного поведения Временной инструкцией были отнесены такие формы психической патологии, как:

- психопатоподобный синдром с повышенной поведенческой активностью и патологией влечений;

- бредовые идеи определенного содержания, направленные против конкретных лиц или организаций и сопровождающиеся аффективной напряженностью (особенно идеи ревности, преследования, сексуального воздействия и т.п.);

- маниакальные и гипоманиакальные состояния с расторможенностью и псевдопредприимчивостью.

При этом, наличие того или иного признака у конкретного лица не являлось безусловным показателем к применению именно определенного вида принудительного лечения, однако служило весьма точным ориентиром в решении вопроса о виде принудительного лечения.

С принятием Уголовного кодекса РФ многие положения Временной инструкции оказались «морально устаревшими» ^{[15, с. 47]} и фактически не применимыми, так как содержали в себе терминологию Уголовного кодекса РСФСР 1960 года ^[19]. Иного ведомственного акта федерального уровня, содержащего в себе перечень клинико-психопатологических признаков, раскрывающих содержание медицинского критерия применения принудительных мер медицинского характера, взамен Временной инструкции принято не было.

В целом говоря о медицинском критерии применения принудительных мер медицинского характера, следует отметить следующие основные моменты:

- данный критерий является основным (определяющим) при решении вопроса о выборе конкретного вида принудительного лечения;

- в основу медицинского критерия заложена необходимость установления особенностей психического состояния конкретного лица с целью определения потребности применения определенного лечебно-охранительного режима;

- особенности психического состояния лица определяются через набор клинико-психопатологических признаков, наличие или отсутствие которых является показателем к применению определенного вида принудительного лечения; определение клинико-психопатологических признаков в общей картине заболевания конкретного лица требует специальных познаний и относится к компетенции врачей-психиатров.

Таким образом, медицинский критерий исходит из обусловленности выбора конкретного вида принудительного лечения особенностями психического состояния лица, к которому применяются принудительные меры медицинского характера.

Полагаем, что целях конкретизации и единообразного применения данного критерия, целесообразно закрепление ведомственным нормативным актом обобщенных клинико-психопатологических признаков, при наличии которых лицу может быть рекомендован тот или иной вид принудительного лечения. Ориентиром в разработке такого акта могла бы служить Временная инструкция Минздрава СССР 1988 года.

Помимо основного (медицинского) критерия, проведенное исследование, основанное на анализе действующего уголовного закона и правоприменительной практики, позволяет выделить ряд дополнительных критериев, которые также влияют на определение судом конкретного вида принудительного лечения. Обозначим указанные критерии и представим их краткую характеристику.

1. Характер и степень общественной опасности совершенного деяния.

Несмотря на то, что принудительные меры медицинского характера не являются наказанием, не носят возмездного характера и в них отсутствует элемент кары, при назначении принудительного лечения характер и степень общественной опасности совершенного деяния выступают дополнительной характеристикой опасности самого лица, к которому применяются указанные меры.

Однако следует отметить, что между характером и степенью общественной опасности совершенного деяния и видом принудительного лечения отсутствует прямая причинно-следственная связь. Иными словами, совершение лицом запрещенного уголовным законом общественно опасного деяния, отнесенного к категории особо тяжких, не будет в обязательном порядке влечь за собой назначение принудительного лечения в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением. И напротив, как справедливо отмечает Г. В. Назаренко, «в случае совершения малозначительных деяний больные с бредом преследования, воздействия или отравления способны совершить тяжкие и особо тяжкие деяния против личности и общества, в силу чего нуждаются в принудительном лечении» ^{[17, с. 104]}.

Характер и степень общественной опасности совершенного деяния служат дополнительным критерием, учитываемым при определении возможной опасности лица, в отношении которого решается вопрос о назначении принудительной меры медицинского характера, для себя и/или окружающих.

2. Наличие криминального поведения до болезни, повторность совершения общественно опасных деяний (как до, так и после начала развития психического расстройства).

Данный критерий указывает на наличие отклонений в поведенческой сфере, склонность к девиантному поведению, демонстрирует повышенный риск повторения лицом в будущем совершения общественно опасных деяний, и в этой связи, несомненно, служит дополнительным фактором, учитываемым при определении лицу вида принудительного лечения. В целях предупреждения совершения новых деяний, предусмотренных статьями Особенной части Уголовного кодекса РФ, лицу, имеющему опыт криминального поведения в прошлом, с учётом особенностей его психического состояния может быть рекомендовано стационарное принудительное лечение вместо амбулаторного.

3. Нарушения больничного режима при прежних госпитализациях в психиатрические стационары, отказ от приема лекарств, склонность к побегам, уклонение от амбулаторного лечения в прошлом.

Данный фактор, также как и предыдущий, указывает на наличие отклонений в поведенческой сфере. Непринятие и/или нарушение режима лечения может осуществляться лицом осознанно либо в силу специфики заболевания и отсутствия критики к своему состоянию.

Соблюдение лечебно-охранительного режима при применении принудительных мер медицинского характера играет важную, а зачастую определяющую, роль в достижении целей применения указанных мер. Любое нарушение режима лечения, срыв приема лекарственных препаратов могут привести к ухудшению психопатологической симптоматики, и как следствие, повышению риска совершения повторного общественно опасного деяния.

Факт нарушения больничного режима в прошлом выступает важным критерием при определении лицу вида принудительного лечения. Так, например, уклонение от амбулаторного лечения либо отказ от самостоятельного приема лекарств может указывать на необходимость осуществления принудительного лечения в стационарных условиях под постоянным присмотром медицинского персонала.

4. Проявления социальной дезадаптации.

Признаками социальной дезадаптации, как правило, выступают отсутствие работы, трудовой занятости, жилищно-бытовая неустроенность (отсутствие постоянного места жительства), материальная необеспеченность, отсутствие семьи либо семейное неблагополучие, а также подверженность асоциальному влиянию со стороны третьих лиц.

При выписке из психиатрического стационара лицо должно попадать в комфортную для него социальную среду, в которой будет минимизировано влияние негативных факторов, таких как, наличие в числе близкого окружения лиц, злоупотребляющих алкоголем, наркотиками, ведущих асоциальный образ жизни. Кроме того, именно со стороны близкого окружения на первоначальном этапе должен быть обеспечен должный контроль за приёмом поддерживающей терапии.

Отсутствие социальных связей либо их утрата за время нахождения в психиатрическом стационаре, отсутствие постоянного места жительства зачастую играют роль фактора, препятствующего прекращению применения принудительных мер медицинского характера либо их изменению со стационарного на амбулаторное.

5. Отношение к труду.

Частично созвучный с предыдущим критерием применения принудительных мер медицинского характера данный критерий подразумевает отношение лица к труду во время применения к нему принудительного лечения.

Следует отметить, что привлечение к труду лиц, находящихся на принудительном лечении, в рамках психиатрического стационара осуществляется посредством применения методов трудовой терапии. В самом общем виде трудовая терапия может быть определена как направленное вовлечение больных в трудовую деятельность в лечебных и реабилитационных целях.

В процессе применения принудительных мер медицинского характера трудовая терапия играет важную роль. Анализ правоприменительной практики показывает, что отношение лица, находящегося на принудительном лечении, к труду, как и в целом способность такого лица выполнять определенную трудовую функцию и подчиняться установленному трудовому порядку, является важным показателем, учитываемым судом при решении вопроса о наличии оснований для прекращения либо изменения вида принудительного лечения ^{[20, с. 100]}.

6. Склонность к систематическому употреблению алкоголя, наркотических средств или других одурманивающих веществ.

Данный критерий также указывает на наличие дополнительных факторов, способствующих повторению лицом, к которому применены принудительные меры медицинского характера, своего криминального поведения.

И если в условиях психиатрического стационара склонность лица к употреблению алкоголя и наркотических веществ сдерживается искусственным способом (посредством лечебно-охранительного режима, действующего в стационаре), то при амбулаторном лечении склонность к алкоголизации, употреблению наркотических средств и психотропных веществ может привести к ухудшению психотической симптоматики и повышению опасности лица как для себя, так и для окружающих. Указанный критерий подлежит применению судом при выборе вида принудительного лечения между связанным с изоляцией от общества (лечение в психиатрическом стационаре) и не связанным с такой изоляцией (лечение и наблюдение у врача-психиатра в амбулаторных условиях).

Таковы основные (наиболее часто встречающиеся) критерии применения принудительных мер медицинского характера, которые были выделены в ходе настоящего исследования на основе анализа действующего уголовного закона и правоприменительной практики. Подводя итог, следует отметить, что рассмотренные в настоящей статье критерии применения принудительных мер медицинского характера должны применяться в их совокупности и взаимосвязи, а выбор конкретного вида принудительного лечения должен основываться на принципе необходимости и достаточности назначаемой меры для достижения целей принудительного лечения, указанных в статье 98 Уголовного кодекса РФ.