Роль прокуратуры Российской Федерации в защите прав граждан на лекарственное обеспечение

Сохранение, укрепление и охрана здоровья граждан, повышение качества и доступности оказываемой медицинской помощи являются одними из главных целей современной социальной политики, определяемой в различных программных документах, наиболее важными из которых являются указы Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения», от 7 мая 2018 г. № 204 (ред. от 19.07.2018) «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года» и от 06 июня 2019 № 254 «О Стратегии развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 года».

В соответствии со ст. 18 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ (ред. от 29.05.2019) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» право на охрану здоровья обеспечивается не только оказанием доступной и качественной медицинской помощи, но и охраной окружающей среды, созданием безопасных условий труда, благоприятных условий быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией продуктов питания соответствующего качества, качественных, безопасных и доступных лекарственных препаратов. Действовавшие с 1993 г. до 2012 г. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, утвержденные Верховным Советом Российской Федерации 22 июля 1993 № 5487-1 (ред. от 07.12.2011) не включали в рассматриваемое право обеспечение лекарственными препаратами, поэтому современную формулировку закона следует признать более точной и удачной. Однако необходимо критично оценить отсутствие в рассмотренных актах нормы, возлагающей осуществление государственного надзора за точным и единообразным соблюдением законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан на Генерального прокурора Российской Федерации и подчиненных ему прокуроров. Закрепление соответствующей нормы позволит упростить понимание гражданами способов защиты своих прав.

Предоставление гражданам лекарственных средств осуществляется в рамках трех самостоятельных институтов права социального обеспечения. Первым из которых выступает государственная социальная помощь, предоставляемая в виде денежных выплат (социальных пособий, субсидий и др.) и натуральной помощи (топлива, продуктов питания, одежды, обуви, медикаментов и др.).

Вторым – социальная поддержка, предусматривающая для отдельных категорий граждан (а) инвалидов войны; б) участников Великой Отечественной войны; в) ветеранов боевых действий; г) военнослужащих, проходившие службу в воинских частях не входивших в состав действующей армии, в период Великой Отечественной войны; д) лиц, награжденных знаком «Жителю блокадного Ленинграда»; е) инвалидов, детей-инвалидов и др.) возможность получения набора социальных услуг, включающего в себя обеспечение в соответствии со стандартами медицинской помощи необходимыми лекарственными препаратами для медицинского применения по рецептам на лекарственные препараты, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов.

Третьим – медицинская помощь, предусматривающая лекарственное обеспечение лиц, страдающих отдельными заболеваниями (редкими (орфанными) и др.) и лиц, осуществляющих особые виды профессиональной деятельности (военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел, судей и др.).

Как справедливо отмечает Подвязникова М.В. «лекарственное обеспечение может иметь место только в системе социально-обеспечительных отношений, так как предусматривает механизм бесплатного или льготного предоставления пациентам лекарственных средств»^[1]. В этой связи невозможно согласиться с мнением ученых, утверждающих, что «понятие «лекарственное обеспечение» нельзя рассматривать как обеспечение отдельных категорий граждан Российской Федерации (так называемых льготников) лекарственными препаратами. Такое обеспечение касается неопределенного круга граждан как потенциальных потребителей лекарственных средств»^[2].

В Докладах Генерального прокурора Российской Федерации Юрия Чайки на заседаниях Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации неоднократно отмечалось, что для органов прокуратуры надзор за исполнением законов в сфере здравоохранения и обеспечение прав граждан на оказание бесплатной медицинской помощи находятся в числе приоритетов^[3].

Стабильность выявления органами прокуратуры нарушений в сфере лекарственного обеспечения граждан свидетельствует о недостаточно эффективной работе контролирующих органов в области здравоохранения, которые своевременно не пресекают нарушения подконтрольных им должностных лиц, не устраняют причины и условия, способствующие не исполнению требований закона и подзаконных актов, принятых с целью их реализации. Только за первый квартал 2019 г. прокуратурой Республики Татарстан выявлено 508 нарушений закона в сфере здравоохранения, для устранения которых внесено 184 представления, 24 заявления направлены в суд, 112 лиц привлечено к дисциплинарной ответственности, 17 - к административной, объявлено 3 предостережения, возбуждено 1 уголовное дело и 2 материала направлены для проверки в следственные органы^[4].

Правовая регламентация отношений в сфере осуществления защиты прокуратурой прав граждан на лекарственное обеспечение весьма обширна. Центральным нормативным актом, определяющим полномочия прокуроров, является Федеральный закон от 17.01.1992 г. № 2202-1 (ред. от 27.12.2018) «О прокуратуре Российской Федерации». Несмотря на закрепление в ст. 1 положения о том, что органы прокуратуры осуществляют надзор за соблюдением Конституции РФ и исполнением законов, действующих на территории Российской Федерации, необходимо отметить значимость надзора за исполнением норм, закрепленных в подзаконных правовых актах. Например, Перечень групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. № 890 (ред. от 14.02.2002) «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения». При буквальном толковании положений Федерального закона «О прокуратуре Российской Федерации» гарантированное подзаконным актом право граждан на обеспечение в льготном порядке лекарственными средствами не попадает под предмет надзора, и в случае, если оно будет нарушено, правовыми средствами прокурорского реагирование защищаться не будет, что нельзя признать правильным. Вряд ли можно согласиться с учеными, предлагающими понимать «под предметом прокурорского надзора не соблюдение и исполнение законов в их собирательном значении, а соблюдение законов, запрещающих совершение действий под угрозой ответственности, и исполнение законов, регулирующих совершение действий, либо ограничивающих правовую свободу субъектов правоотношений»^[5].

На наш взгляд, анализируемое положение закона требуют корректировки. Назрела необходимость на законодательном уровне расширить предмет прокурорского надзора, закрепив в статьях 1 и 21 Федерального закона «О прокуратуре Российской Федерации» положение о «надзоре за исполнением законодательства».

Помимо закона правовое регулирование защиты прокуратурой прав граждан на лекарственное обеспечение осуществляется различными приказами Генерального прокурора РФ. Согласно п. 3.4. приказа Генеральной прокуратуры Российской Федерации от 26 ноября 2007 г. № 188 «Об организации прокурорского надзора за исполнением законов о несовершеннолетних и молодежи» на территориальных прокуроров возложена функция по систематическому проведению проверок исполнения законодательства об охране здоровья и жизни несовершеннолетних, обращая внимание на законность, качество и полноту оказываемых медицинских услуг, на соблюдение установленного Конституцией РФ права на бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.

П. 7.1 приказа Генерального прокурора Российской Федерации от 7 декабря 2007 г. № 195 «Об организации прокурорского надзора за исполнением законов, соблюдением прав и свобод человека и гражданина» подчиненным прокурором предписано акцентировать внимание на защиту закрепленных в Конституции РФ прав на охрану здоровья и медицинскую помощь, социальное обеспечение, трудовых, жилищных, избирательных и иных социальных и политических прав и свобод человека и гражданина.

В соответствии с п. 2.8 приказа Генпрокуратуры России от 23 января 2018 г. № 24 «Об усилении прокурорского надзора за исполнением законодательства о социальной защите и социальном обслуживании инвалидов» прокуроры обязаны незамедлительно реагировать на факты нарушения правил признания лица инвалидом при установлении инвалидности, неоказания лицам с ограниченными возможностями здоровья необходимой медицинской помощи, необеспечения их лекарственными препаратами и медицинскими изделиями, путевками на санаторно-курортное лечение и техническими средствами реабилитации, несоблюдения их трудовых, жилищных прав, права на образование и получение информации, необеспечения условий для беспрепятственного доступа к объектам социальной и транспортной инфраструктур.

В виду особой социальной значимости отношений по охране здоровья граждан считаем необходимым принять отдельный приказ, определяющий особенности прокурорского надзора в данной области.

«Чаще всего функция защиты прав и свобод личности реализуется при рассмотрении и разрешении прокурорами заявлений, жалоб и иных обращений граждан»^[6]. Вместе с тем в ряде публикаций обращения граждан ошибочно рассматривается как единственное основание для прокурорского реагирования^[7]. Прокурорам предписано проводить проверки исполнения законов также на основании материалов о допущенных правонарушениях, а также материалов уголовных, гражданских, арбитражных и административных дел, результатов анализа статистики, прокурорской и правоприменительной практики и других материалов, содержащие достаточные данные о нарушениях закона (п. 6 приказа Генерального прокурора Российской Федерации от 7 декабря 2007 г. № 195).

Поступившая в прокуратуру информация является основанием для принятия прокурором решения о проведении проверки (если полученные сведения нельзя подтвердить или опровергнуть без ее проведения), срок которой, по общему правилу, не должен превышать 30 календарных дней. По нашему мнению необходимо законодательное закрепление более сжатых сроков проведения проверок при рассмотрении вопросов о защите прав граждан на лекарственное обеспечение, поскольку неполучение необходимых препаратов в течение длительного времени может пагубно отразиться на состоянии здоровья и жизни гражданина, чьи права были нарушены.

Одним из наиболее распространенных нарушений прав граждан на лекарственное обеспечение является неисполнение уполномоченными органами требований о наличии минимального ассортимента лекарственных средств (не смотря на то, что данное условие является обязательным лицензионным требованием). В соответствии с п. 6 ст. 55 Федерального закона от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ (ред. 06.06.2019) «Об обращении лекарственных средств» аптечные организации, индивидуальные предприниматели обязаны обеспечивать утвержденный Правительством Российской Федерации и формируемый в установленном им порядке минимальный ассортимент лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи, утверждён распоряжением Правительства РФ от 10.12.2018 № 2738-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2019 год, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи».

Наиболее эффективным средством устранения указанных нарушений является внесение прокурором представления. Например, по поручению прокуратуры Свердловской области Артемовская городская прокуратура провела проверку по сообщению средств массовой информации о нарушении федерального законодательства в деятельности муниципальной аптечной организации. В ходе надзорных мероприятий установлено, что в аптеке отсутствуют лекарственные препараты дротаверин, сеннозиды А и В, нитроглицерин, умифеновир, тетрациклин, которые являются жизненно необходимыми и важнейшими лекарственными средствами. Помимо этого, подавляющее большинство лекарств данной категории имеется в единственных экземплярах, что свидетельствует о формальном выполнении требований федерального законодательства и не может обеспечить потребность населения Артемовского городского округа в лекарственных средствах в необходимых объемах. По факту выявленных нарушений прокуратурой внесены представления об устранении нарушений федерального законодательства на имя и.о. директора аптечной организации и председателя Комитета по управлению муниципальным имуществом администрации Артемовского городского округа^[8].

Проверкой, проведенной прокуратурой города Вологды, было установлено, что бюджетным учреждением здравоохранения заявителю выписаны рецепты на бесплатное обеспечение лекарственным препаратом как лицу, страдающему сахарным диабетом, с которыми он обращался в уполномоченную аптеку, где ему с декабря 2018 года лекарства не выдавались, в связи с не направлением данным учреждением дополнительных заявок на лекарства. В целях устранения выявленных нарушений закона прокурором города в адрес главного врача поликлиники и руководителя аптеки внесены представления об устранении нарушений закона, которые были рассмотрены и гражданин смог реализовать свои права в полном объеме^[9].

В результате проверочных мероприятий, проведенных Химкинской городской прокуратуры Московской области, было установлено, что в трех поликлиниках, несмотря на назначенные детям-инвалидам на приеме у врачей лекарственные средства, не всегда выписывались соответствующие рецепты. В результате пациенты лишались возможности своевременно получать необходимые лекарственные препараты. Руководителям указанных медучреждений прокуратурой вносились представления, которые были рассмотрены и удовлетворены, а виновные должностные лица привлечены к дисциплинарной ответственности^[10].

Помимо внесения представлений прокурору предоставлено право предъявления и поддержания в суде исков в интересах пострадавших. Данное право может быть реализовано если пострадавший по состоянию здоровья, возрасту или иным причинам не может лично отстаивать в суде свои права и свободы или когда нарушены права и свободы значительного числа граждан либо в силу иных обстоятельств нарушение приобрело особое общественное значение (ст. 27 Федерального закона «О прокуратуре Российской Федерации»).

Проведенный анализ судебной практики демонстрирует, что существует множество поводов для обращения прокуроров с исками в суд для защиты нарушенных прав на лекарственное обеспечение. Наиболее часто встречаются требования и возложении обязанностей по обеспечению необходимыми препаратами.

Решением Железнодорожного районного суда г. Барнаула от 30 января 2019 г. по исковому заявлению прокурора Мамонтовского района Алтайского края к Министерству здравоохранения Алтайского края на ответчика была возложена обязанность обеспечить нуждающуюся малолетнюю гражданку лекарственными препаратами: «Креон 10000», «Пульмозим», «Колистин», «АЦЦ 200 мг», «Урсофальк» в объеме в соответствии с медицинскими показаниями до минования надобности, за счет средств бюджета Алтайского края. Из материалов дела усматривается, что нуждающаяся является ребенком-инвалидом и включена в федеральный регистр лиц, имеющих право на получение бесплатной медицинской помощи и набора социальных услуг. Однако возможность получения назначенных лекарственных препаратов в 2018 году не была обеспечена в полном объеме, более того, один из лекарственных препаратов («Креон 10000») был заменен ответчиком на аналог («Эрмиталь»), вызвавший отрицательную реакцию организма ребенка. В судебном акте отдельно указано, что оно подлежит немедленному исполнению^[11].

Ленинским районным судом г. Екатеринбурга в полном объеме были удовлетворены два исковых требования прокурора в интересах несовершеннолетних о возложении обязанности на Министерство здравоохранения Свердловской области по финансированию и организации бесплатного обеспечения инвалидов жизненно необходимыми лекарственными препаратами на весь период их нуждаемости с учетом их заболеваний и назначения по медицинским показаниям. Обращает на себя внимание тот факт, что суд обязал предоставлять незарегистрированные в Российской Федерации лекарственные препараты, но признанные единственно возможными вариантами патогенетического лечения пациентов Консилиумом ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский Университет им. Н.И. Пирогова»^[12].

Широко распространена практика обращения прокуроров с суды с исками о взыскании средств, потраченных гражданами на приобретение лекарств, которыми они не были своевременно обеспечены на льготной основе. Например, в 2017 году Зеленоградским районным судом города Москвы по иску прокурор округа с Департамента здравоохранения города Москвы было взыскано 149500 руб. потраченных инвалидом на приобретение лекарственного средства, которое не было своевременно предоставлено в аптеке медицинского учреждения^[13]. Решением Курганского городского суда Курганской области от 1 февраля 2018 г. по Делу № 2-1353/2018 удовлетворено требование прокурора города к Департаменту здравоохранения Курганской области о взыскании денежных средств (1314,7 руб.), потраченных на приобретение лекарственных препаратов. Из материалов дела следует, что несовершеннолетняя, и интересах которой был подан иск, с января 2016 года состояла на диспансерном наблюдении у врача – невролога с диагнозом: эпилепсия, в связи с чем имеет право на отпуск бесплатного лекарственного препарата международное непатентованное наименование которого «вальпроевая кислота». В период октября - ноября 2017 года семья была вынуждена покупать лекарственный препарат за свои собственные средства, так как не была им обеспечена по причине отсутствия в аптечной сети города Кургана, а прекращение приема препарата ставило под угрозу жизнь и здоровье ребенка^[14].

Рассмотренное ранее несоблюдение минимального ассортимента лекарственных препаратов, нередко устраняется путем судебного понуждения. Так, прокурором г. Саянска по результатам проверки направлено исковое заявление об обязании муниципального унитарного предприятия обеспечить наличие установленного минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи, хранение в помещении аптеки лекарственных средств, требующих защиты от воздействия повышенной температуры, установление порядка хранения ключей от сейфов, металлических шкафов и помещений, а также используемых при опечатывании (пломбировании) печатей и пломбировочных устройств. Требования прокурора рассмотрены судом и удовлетворены^[15].

Более того, нарушение требований о минимальном ассортименте лекарственных препаратов может выступать и основанием привлечения к административной ответственности. Например, Решением Арбитражного суда Карачаево-Черкесской Республики от 29 мая 2019 г по Делу № А25-1164/2019 по заявлению прокурора Малокарачаевского района к административной ответственности по ч. 4 ст. 14.1 Кодекса РФ об административных правонарушениях в виде административного штрафа в размере четырех тысяч рублей был привлечен индивидуальный предприниматель. Выявленное нарушение – необеспечение полного минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи (в аптечном пункте отсутствовал препарат «Бисакодил»)^[16].

Другим основанием для привлечения а административной ответственности является нарушение Правил хранения лекарственных средств, утв. приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 23 августа 2010 г. № 706 н (ред. от 28.12.2010). Решением Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа – Югры от 19 апреля 2019 г по Делу № А75-4989/2019 было удовлетворено заявление заместителя прокурора города Сургута о привлечении общества с ограниченной ответственностью к административной ответственности, предусмотренной ч. 4 ст. 14.1 Кодекса РФ об административных правонарушениях и назначено наказание в виде административного штрафа в размере ста тысяч рублей. Основанием административной ответственности выступили выявленные в ходе проверки нарушения правил хранения лекарственных препаратов для медицинского применения: неведение журнала учета операций с препаратами «Прегабалин» (торговое наименование «Лирика») и «Тропикамид»; непредставление документов, подтверждающих законность приобретения медицинских препаратов; отсутствие вторичной и повреждение первичной упаковки на некоторых лекарственных препаратах; ненадлежащее хранение лекарственных препаратов (препараты «Прегабалин» и «Тропикамид» внесенные в перечень лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету, не хранились в шкафах, опечатываемых или пломбируемых в конце рабочего дня)^[17].

Обобщая сказанное с сожалением приходится констатировать, что реализации продекларированных прав на лекарственное обеспечение зачастую бывает затруднена и осуществляется только после вмешательства надзорных органов. Качественное и всестороннее осуществление прокуратурой Российской Федерации, как единой федеральной централизованной системой органов, деятельности по рассмотренному направлению позволяет добиваться реального восстановления нарушенных конституционных прав и законных интересов граждан. Стабильность нарушений, устанавливаемых прокуратурой, подтверждает, что должного длительного эффекта принимаемые меры не оказывают. Выявленные прокуратурой нарушения устраняются в месячный срок, однако, спустя время допускаются повторно, что свидетельствует о недостаточности воздействия мер прокурорского реагирования. Считаем, что действенным влиянием на состояние законности может стать усиление административной ответственности за нарушения, допускаемые в сфере лекарственного обеспечения граждан. Кроме того, проблемы реализации прав граждан на лекарственное обеспечение могут быть решены при эффективном функционировании внедряемой Единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения, одной из функций которой обозначена поддержка организации обеспечения граждан лекарственными препаратами.