Стратегии совладающего поведения в структуре оптико-пространственной деятельности у пациентов с хроническими заболеваниями опорно-двигательного аппарата

Трифонов Даниил Александрович ассистент, кафедра клинической психологии, Тихоокеанский государственный медицинский университет 690002, Россия, Приморский край, г. Владивосток, Проспект Острякова, 2а Trifonov Daniil Aleksandrovich Postgraduate student, Assistant, the department of Clinical Psychology, Pacific State Medical University 690002, Russia, Primorskii krai, g. Vladivostok, Prospekt Ostryakova, 2a apacri@mail.ru Кравцова Наталья Александровна доктор психологических наук профессор, кафедра клинической психологии, Тихоокеанский государственный медицинский университет 690002, Россия, Приморский край, г. Владивосток, Проспект Острякова, 2а Kravtsova Natalia Aleksandrovna Doctor of Psychology Professor, the department of Clinical Psychology, Pacific State Medical University 690002, Russia, Primorskii krai, g. Vladivostok, Prospekt Ostryakova, 2a kranatali@yandex.ru

Катасонова Анна Васильевна кандидат психологических наук доцент, кафедра клинической психологии, Тихоокеанский государственный медицинский университет 690002, Россия, Приморский край, г. Владивосток, Проспект Острякова, 2а Katasonova Anna Vasilievna PhD in Psychology Docent, the department of Clinical Psychology, Pacific State Medical University 690002, Russia, Primorskii krai, g. Vladivostok, Prospekt Ostryakova, 2a calvaria@mail.ru

Совладающее поведение лиц с ограниченными возможностями здоровья остается важной темой для изучения в предмете клинической психологии ^[17]. Среди меняющих образ жизни синдромов, сохраняется высокая распространенность таких хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата (ОПА) как ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, псориатический артрит. При данных заболеваниях отмечается общее снижение активности как следствие болевого синдрома, скованности и ограничения подвижности пораженных суставов, что отражается во всех сферах жизни человека, меняя быт, внося изменения в профессиональную и семейную жизнь. Нередко указанные заболевания приводят к инвалидизации пациентов, вследствие чего повышается риск возникновения депрессивных расстройств. Повышение качества жизни в таких условиях может осуществляться только за счет постоянной многолетней комплексной терапии ^[13].

По мнению Т. Л. Крюковой под совладающим поведением (СП), понимают «поведение, позволяющее субъекту с помощью осознанных действий способами, адекватными личностным особенностям и ситуации, справиться со стрессом или трудной жизненной ситуацией» ^[7].

Исследования А.А. Киселевой и М.Ю. Кузьминой показывают, что лица с ограниченными возможностями здоровья чаще используют неадаптивные стратегии, среди которых преобладают «Дистанцирование» и «Бегство-избегание» ^[3]. При правильном подборе стратегий совладания может происходить успешная адаптация пациента к своему состоянию.

Одной из успешных попыток решить данную проблему стала программа психологической помощи пациентам С.Л. Богомаза и С.Ф. Пашковича, направленная на повышение адаптации за счет осознания своих возможностей, роли в решении проблем, целей и стратегий совладания. Авторы пришли к выводу, что при оказании психологической помощи человеку с ограниченными физическими возможностями необходимо учитывать, что условиями успешной адаптации является не создание условий комфортного существования, а стремление к самостоятельности и максимальному использованию имеющихся ресурсов. Подход С.Л. Богомаза и С.Ф. Пашкович заключался в помощи в осознании пациентом конкретных жизненных целей, определения имеющихся ресурсов, постановке задач и путей преодоления препятствий ^[1].

Представленный метод ориентирован в первую очередь на работу на уровне сознания. Но в рамках изучения проблемы совладающего поведения существуют различные подходы к пониманию данного явления и определения его границ. Так И. М. Никольская рассматривала совладающее поведение как комплексное явление, включающее в себя различные уровни адаптации. Пусковым фактором, лежащим в основе совладания, является стрессовое событие, благодаря которому происходит нарушение гомеостаза. Это нарушение может объясняться как характеристиками стрессора, так и их восприятием. Реакции организма на воспринятое нарушение могут быть разные. Например, это могут быть автоматические адаптивные ответные реакции. В таком случае включается неосознанное физиологическое и поведенческое реагирование, а также механизмы психологической защиты. Ответом на негативные факторы могут быть и целенаправленные и потенциально осознанные действия ^[10]. Таким образом, совладание осуществляется не только на сознательном уровне, но и за счет неосознаваемых реакций организма на разных уровнях и нам кажется важным уделить им должное внимание.

Как показывает аналитический обзор Г.С. Корытовой и Ю.А. Еремина (2015), совладающее поведение рассматривается в литературе как феномен, состоящий из множества элементов и уровней. При этом само СП встраивается в психологические механизмы всей деятельности человека и в психологической защиты ^[5]. Это создает множество взаимосвязей на разных уровнях психической деятельности человека, вовлекая способы совладания в регуляцию самых разных аспектов жизнедеятельности, и адаптируя набор стратегий под различные ситуации ^[16]. Совладающее поведение проявляется на разных уровнях реагирования и способствует адаптации за счет использования различных ресурсов. Но многоуровневость совладающего поведения так же означает и большое количество факторов, оказывающих на него влияние.

К факторам, связанным с совладающим поведением относятся возраст, пол, социокультурный фактор и многие другие ^[2]. К соматическому уровню можно отнести описанное А. Л. Королевым, М. А. Ярославской (2016) у пациентов с аутоимунными заболеваниями переживание боли и осознание своей роли в формировании адаптивного поведения связанное с выбором стратегий совладания ^[4]. Кроме влияния внешних факторов и фактора осознанности значительное влияние на поведение, в том числе на СП оказывают особенности когнитивных функций. Нейрофизиологические исследования Michael J. Proulx, Orlin S. Todorov, Amanda Taylor Aiken and Alexandra A. de Sousa (2016) выявили связь между мозговыми особенностями и характером социальных взаимодействий человека. Помимо этого, авторы обнаружили взаимосвязи пространственных функций и некоторых характеристик личности. В частности, установлены отличия в восприятии пространственных отношений окружающих объектов в зависимости от типа психоцентризма: эгоцентрики соотносят объекты в пространстве со своим телом, в то время как аллоцентрики соотносят объекты друг с другом ^[18].

Ситуация болезни пациента с хроническим заболеванием опорно-двигательного аппарата, по нашему мнению, отражается на разных уровнях реагирования: боль и дискомфорт в пораженных суставах соотносятся с соматическим уровнем; ограничения подвижности с уровнем пространственного восприятия и представления; изменения, затрагивающие бытовую, семейную и профессиональную сферы жизни, с личностным и ценностно-смысловым уровнем. Все это делает ситуацию соматической болезни таких пациентов трудной жизненной ситуацией, требующей активации ресурсов всех уровней совладания. Одновременно с этим болезнь сама вносит изменения в совладающее поведение в соответствии с принципом единства сознания и деятельности. В то время как личностный и ценностно-смысловой уровни совладающего поведения хорошо изучены, когнитивный и соматический уровни в их взаимосвязи изучены недостаточно.

Важным компонентом когнитивного уровня являются пространственные функции и опирающиеся на них процессы. Пространственные функции, в том числе пространственное восприятие, являются связанными друг с другом многозвеньевыми системами, являющимися опорой других психических процессов, в том числе и связанных с личностными особенностями ^[12]. Оптико-пространственная деятельность (ОПД) опирается как на когнитивные функции (гнозис, внимание, память, мышление), так и на пространственные представления (ПП) и пространственно-временные представления, которые взаимосвязаны и взаимопроникают друг в друга. По Н. Я. Семаго структура ПП включает в себя представления о собственном теле и соотношении его с другими объектами ^{[9, 11]}. В осуществлении ОПД помимо пространственного представления о внешних объектах для субъекта имеет значение представление о собственном теле. Адекватный соматогнозис играет важную роль в развитии когнитивных функций. Нарушения этого процесса отражаются в развитии когнитивной сферы в детстве ^[6]. В свою очередь, уровень развития когнитивных функций влияет на представления о собственном теле ^[19]. Таким образом, соматический уровень связан двусторонними связями с когнитивным.

Являясь разными видами деятельности, оптико-пространственная деятельность и совладающее поведение взаимодействуют друг с другом на всех уровнях. В связи с этим, представляет интерес исследовать особенности протекания когнитивных функций и ОПД при разных стратегиях совладания. Поскольку совладание осуществляется не только на сознательном, но и за счет неосознаваемых телесных реакций организма, мы полагаем, что их изучение может дополнить понимание процесса совладания у пациентов с хроническими заболеваниями опорно-двигательного аппарата, которые будут полезны при формировании и развитии программ психологического сопровождения данных пациентов.

Цель исследования: определить стратегии совладающего поведения в структуре оптико-пространственной деятельности у пациентов с хроническими заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

Материалы и методы исследования

В исследование включено 60 испытуемых, 30 из которых – пациенты Владивостокской клинической больницы № 2.

Таблица 1

Характеристика выборки

Методы: клинико-психологический метод (наблюдение, беседа, анамнестический метод), и экспериментально-психологический, включающий: нейропсихологическое исследование по методу А. Р. Лурия, в модификации Л. С. Цветковой; метод Рея-Тейлора (для изучения стратегий оптико-пространственной деятельности), опросник «Способы совладающего поведения» Лазаруса», тест фрустрационных реакций Розенцвейга (вспомогательный).

Результаты исследования

Анализ результатов опросника «Способы совладающего поведения» Лазаруса

У пациентов ЭГ2 достоверно выше показатели стратегий «Поиска социальной поддержки» (р≤0,01) и «Бегства-избегания» (р≤0,01), что позволяет предполагать, что в трудной ситуации пациенты чаще, чем условно здоровые КГ будут искать помощи у окружающих, а также избегать фрустрирующей ситуации. Это может быть связано с тем, что пациенты с хроническими заболеваниями опорно-двигательного аппарата часто сталкиваются с трудностями из-за ограничений подвижности и болевого синдрома и вынуждены обращаться за действенной помощью или за эмоциональной поддержкой к семье, друзьям и коллегам, что может привести к тому, что стратегия обращения за помощью к окружающим станет более привычной, чем до развития заболевания. Так же, возможно, что данная стратегия использовалась пациентами ещё до развития заболевания и являлась проявлением их потребности во внимании окружающих. Неудовлетворённость этой потребности могла привести к ухудшению здоровья либо к закреплению заболевания, что сделало обращение к окружающим за помощью социально одобряемым.

Более высокий показатель по шкале бегство-избегание может говорить о том, что в трудной жизненной ситуации пациенты ЭГ2 более склонны к тому, чтобы прикладывать усилия, направленные на избегание проблемы. Это может объясняться тем, что пациенты с хроническими заболеваниями опорно-двигательного аппарата сталкиваются с трудностями, связанные со здоровьем и ограничением подвижности, которые не всегда поддаются решению. Это может лишить их надежды избавиться от подобных проблем, что может привести к более частому использованию стратегии избегания, которая позволяет им чувствовать себя более комфортно в ситуации, когда проблема остаётся нерешённой. Так же, можно предположить, что данная стратегия использовалась чаще ещё до развития заболевания, что приводило к игнорированию первых симптомов и тем самым способствовало развитию заболевания и вело к необходимости стационарного лечения.

У испытуемых ЭГ3 достоверно выше (р≤0,01) показатель стратегии «Дистанцирование», что может говорить о том, что пациенты с хроническими заболеваниями опорно-двигательного аппарата в трудных ситуациях чаще стараются уменьшить значимость проблемы и степень своего эмоционального вовлечения в неё. Это может объясняться тем, что болевой синдром и скованность суставов, связанные с болезнью, приводят к негативным переживаниям, которые невозможно решить самостоятельно и избавиться от них можно лишь медикаментозным лечением. Помимо этого, скованность в суставах проявляется в ограничении подвижности, что так же вызывает негативные эмоции. За время, пока болезнь причиняет страдания и дискомфорт, данным испытуемым требуется справиться с этими проявлениями самостоятельно, чему может поспособствовать снижение эмоционального вовлечения и снижение субъективной значимости проблемы. Таким образом, увеличивается вероятность того, что в трудной ситуации испытуемые прибегнут к стратегии дистанцирования.

Таким образом, во второй и третьей подгруппах были обнаружены значимые различия по опроснику «Способы совладающего поведения» Лазаруса.

У пациентов 31-50 лет выше показатели стратегий поиска социальной поддержки и бегства-избегания, что может говорить о том, что в трудной ситуации данные пациенты с большей вероятностью обратятся за помощью к окружающим либо постараются избежать проблемы. У пациентов от 51 года выше показатель дистанцирование, что может говорить о том, что в трудной ситуации данные пациенты с большей вероятностью постараются снизить свою эмоциональную вовлеченность в проблемную ситуацию.

Анализ результатов теста фрустрационных реакций Розенцвейга

У пациентов ЭГ1 достоверно выше (р≤0,05) показатель импунитивной необходимостно-упорствующей реакции, что говорит о том, что во фрустрирующей ситуации пациенты с заболеваниями ОДА данного возраста вероятно чаще будут надеяться на то, что ситуация разрешится сама собой. Можно предположить, что это вызвано тем, что пациентам с хроническими заболеваниями ОПА пришлось столкнуться с ситуацией болезни, но в силу возраста и недостатка опыта не придали её большого значения, решив, что проблема разрешиться сама собой либо ею можно заняться позже. Так же, возможно из-за хронического характера заболевания у пациентов сложилось впечатление, что бороться с ней бесполезно и улучшится ситуация может лишь сама. Так же необходимо отметить, что данная черта присутствовала у пациентов ранее, из-за чего они не обращали внимания на симптомы, что привело к выраженным проявлениям заболевания и необходимости стационарного лечения.

У испытуемых в ЭГ2 достоверно (р≤0,01) выше показатель импунитивной эго-защитной реакции. Это означает, что, скорее всего данные пациенты в трудной ситуации чаще будут избегать обвинений в чей-либо адрес, либо же оправдывать других людей. Можно предположить, что пациенты с хроническими заболеваниями опорно-двигательного аппарата, испытывая трудности в повседневных делах, в связи с болевым синдромом и скованностью суставов, чаще, чем прежде становятся виновниками фрустрирующих ситуаций, как для себя, так и для окружающих. Таким образом, возможно, данные пациенты стремятся оправдать самих себя, а также начинают лучше понимать, что причины, по которым человек становится виновником фрустрирующей ситуации, не всегда ему подконтрольны и он сам может испытывать страдания.

У испытуемых ЭГ3 достоверно выше (р≤0,01) показатель экстрапунитивной необходимостно-упорствующей реакции и достоверно ниже показатель (р≤0,01) импунитивной необходимостно-упорствующей реакции. Это может говорить о том, что в трудной ситуации, вероятно, пациенты с хроническими заболеваниями опорно-двигательного аппарата более склонны перекладывать ответственность за решение проблемы на других и менее склонны надеяться, что проблема решится сама собой. Можно предположить, что необходимость обращаться к другим людям в связи с болевым синдромом и скованностью в суставах для выполнения бытовых действий приводит к тому, что данные испытуемые ожидают помощи от других заранее. Одновременно с этим, проблемы со здоровьем, выражающиеся в плохом самочувствии и трудностях в выполнении бытовых действий не покидают пациентов, если не предпринимать активных действий, что может создать стереотип о том, что проблема не решится сама собой, а это может привести к уменьшению вероятности возникновения соответствующей реакции.

У пациентов ЭГ2 (р≤0,01), так и у (р≤0,01) подгруппы обнаружены достоверные различия по показателю интрапунитивная препятственно-доминантная реакция, который выражен меньше, чем в КГ. Меньшая склонность к тому, чтобы во фрустрирующей ситуации найти в проблемные положительные стороны может быть связана с тем, что пациенты, испытывая боль и скованность в суставах, чаще встречаются с негативными для себя факторами, приводящих к страданиям. Эти страдания накладывают свой отпечаток на мировоззрение пациентов, – многие ситуации для них могут не только не приносить радость, но и вызывать негативные чувства, что снижает готовность видеть в трудных ситуациях положительные моменты.

Таким образом, во всех подгруппах были выявлены значимые различия по показателям теста фрустрационных реакций С. Розенцвейга. У пациентов 18-30 лет отмечаются высокие значения импунитивной необходимостно-упорствующей реакции, что может проявляться в повышенном ожидании того, что проблема разрешится сама собой.

У пациентов 31-50 лет выше показатель импунитивной эго-защитной реакции и ниже показатель интрапунитивной препятственно-доминантная реакции, что может говорить о повышенном стремлении снимать ответственность с виновника фрустрирующей ситуации и избегать поиска виновных, а также возможно, данные пациенты с меньшей вероятностью будут находить в проблемной ситуации нечто полезное для себя.

У пациентов от 51 года выше показатель экстрапунитивной необходимостно-упорствующей реакции, а также достоверно ниже показателем импунитивной необходимостно-упорствующей и интрапунитивной препятственно-доминантной реакции. Это может говорить о том, что данные пациенты, вероятно, чаще будут надеяться на то, что их проблемы решит кто-то другой и реже будут рассчитывать на то, что проблема решится сама собой, а также с меньшей вероятностью будут находить в проблемной ситуации нечто положительное.

Анализ данных методики фигура Рея-Тейлора

Данные исследования стратегии ОПД по копированию фигуры Рея-Тейлора между контрольной и эмпирической выборкой не отличаются, но в обеих выборках выявлены различия между возрастными подгруппами. В возрасте до 30 лет и после 51 нормативная стратегия встречается реже, чем пофрагментарная и хаотическая. Во второй подгруппе (31-50 лет) нормативная стратегия встречается чаще других. Возможно, это связано с тем, что молодые люди 18-30 лет ещё не успели сформировать последовательную стратегию копирования c переходом от целого к частям фигуры. К 30 годам эта стратегия могла сформироваться благодаря опыту, но после 50 лет, в связи с возрастными изменениями эта стратегия могла смениться хаотической, которая в данной возрастной группе встречается чаще других стратегий.

Таблица 2

Данные частотного анализа стратегии оптико-пространственной деятельности в подгруппах эмпирической и контрольной выборки

Нормативная (дедуктивная) и пофрагментарная стратегии являются вариантами нормы, поэтому в сравнении результатов по методике «Способы совладающего поведения» Лазаруса они объединены в одну группу (15 пациентов) и сравниваются с результатами пациентов с хаотической стратегией ОПД (15) в таблице 3.

Таблица 3

Сравнение наиболее выраженных стратегий совладающего поведения в подгруппах с разной стратегией оптико-пространственной деятельности

У пациентов с хаотической стратегией ОПД чаще встречается высокая напряженность следующих копинг-стратегий: поиск социальной поддержки (8 против 2 у подгруппы с нормативной и пофрагментарной стратегиями ОПД), принятие ответственности (5 против 3), положительная переоценка (6 против 4) и бегство-избегание (3 против 0). Реже встречается высокая напряженность по стратегии самоконтроль (3 против 6).

Данные наблюдения

Наблюдение показало, что в ходе беседы и выполнения заданий нейропсихологического исследования у испытуемых эмпирической группы было отмечено потирание поражённых суставов, соскальзывание с темы разговора или задания на тему здоровья и ощущений своего тела. Пациенты хорошо вспоминали детали своего заболевания, обстоятельства, связанные с ним, такие как, например, появление первых симптомов, ограничения подвижности, связанные с болезнью, обстоятельства объявления диагноза и т.д. При этом аспекты бытовой жизни, не связанные со здоровьем напрямую вспоминаются с трудом и не полностью.

Исследование внимания: таблица Шульте. В Г1 и Г2 не были отмечены значимые различия. Было отмечено отвлечение, но при необходимости выполнить поставленную задачу испытуемые были способны сконцентрировать внимание на выполнении задания за счёт волевого контроля. В Г3 в ЭГ показатель нарушения внимания достоверно выше, чем в КГ (р≤0,01). Нарушение внимания связано с увеличением времени отыскивания чисел за счёт снижения концентрации внимания. Таким образом, значимые различия по показателю нарушения внимания были выявлены только между пациентами от 51 года и здоровыми испытуемыми того же возраста.

Исследование мышления: математически задачи. В первой и второй подгруппах не были отмечены значимые различия. Было так же как и при исследовании внимания испытуемые были способны сосредоточиться на выполнении задания за счёт волевого контроля. В третьей подгруппе в ЭГ показатель нарушения мышления достоверно выше, чем в КГ (р≤0,01). Нарушение мышления связано с невозможностью решить задачи без подсказок за счёт трудностей в составлении схемы решения. Таким образом, значимые различия по показателю нарушения мышления были выявлены только между пациентами от 51 года и здоровыми испытуемыми того же возраста.

Исследование памяти: Проба на запоминание 10 слов. Так же как и в исследовании внимания и мышления, испытуемые были способны сосредоточиться на выполнении задания , а значимые различия отмечены лишь в третьей подгруппе: в ЭГ показатель нарушения памяти достоверно выше, чем в КГ (р≤0,01). Нарушение памяти связано с невозможностью запомнить все слова с трёх попыток за счёт снижения объёма слухоречевой памяти. Однако качественный анализ наблюдения и результатов нейропсихологического исследования внимания и памяти пациентов показал у всех пациентов наличие повышенной отвлекаемости за счет непроизвольного внимания к симптоматике со стороны пораженных суставов (отвлечение на болезненные ощущения своего тела, потирание суставов). При этом было отмечено хорошее воспроизведение деталей своего заболевания, обстоятельств, связанных с ним, за счет непроизвольной памяти. Данные наблюдения говорят о концентрации непроизвольного внимания и непроизвольной памяти на телесных ощущениях, событиях и явлениях, связанных с телом, заболеванием и болезненными ощущениям.

Обсуждение полученных данных

Таким образом, у пациентов с хроническими заболеваниями опорно-двигательного аппарата (РА, ББ и ПА) можно отметить тенденцию к уменьшению показателя импунитивной необходимостно-упорствующей реакции, которая выше нормы в возрасте от 18 до 30 лет, на среднем уровне в 31-50 лет и ниже нормы после 51 года. Можно предположить, что надежда на то, что проблема разрешится сама собой, в возрасте до 30 лет объясняется ещё малым опытом столкновений с фрустрирующими ситуациями и проблемы чаще обесцениваются. Лишь с опытом данная реакция начинает использоваться реже.

В возрасте 31-50 лет используется стратегия бегства-избегания, которая затем не используется. Вместо неё в возрасте после 51 года чаще используется стратегия дистанцирования. Возможно, с опытом преодоления фрустрирующих ситуаций в более старшем возрасте пациенты с хроническими заболеваниями опорно-двигательного аппарата понимают, что игнорировать свою болезнь опасно и, чтобы снизить негативные переживания, снижают степень своей эмоциональной вовлечённости в ситуации, когда проблема полностью не решается, как в случае их заболевания. В свою очередь пациенты до 50 лет, в силу меньшего опыта преодоления фрустрирующих ситуаций предпочитают игнорировать проблемы.

Тенденция пациентов с РА, ББ и ПА 31-50 лет к поиску социальной поддержки в дальнейшем, возможно, сменяется экстрапунитивной необходимостно-упорствующей реакцией в возрасте от 51 года. Отсутствие подобных реакций и стратегий у пациентов до 30 лет, возможно, связано с тем, что они обесценивают проблему, ожидая, что та решится сама собой. В случае пациентов старших возрастов, возможно, играет роль снижение тенденции к надежде, что проблема решится сама, в связи с чем данные пациенты всё же предпочитают доступными им способами облегчить свои проблемы, – в данном случае, прибегая к помощи окружающих, что может объясняться тем, что некоторые проблемы из-за болезни не могут решаться ими самостоятельно.

После 30 лет обнаруживаются более высокие значения интрапунитивной препятственно-доминантной реакции. Возможно, это связано с накоплением опыта преодоления фрустрирующих ситуаций и тем, что данные пациенты сами могут становиться виновниками трудной ситуации из-за ограничений подвижности. Благодаря сочетанию данных факторов пациенты могут лучше понимать, что некоторые фрустрирующие ситуации могут возникать вопреки воле их виновников.

Мы предполагаем, что механизм, связывающий боль с изменениями совладающего поведения реализуется за счёт образования цепей концептов (единиц познания, рождающтхся из образов восприятия, которые, становясь объектом мышления, связываются в процессе переработки с информацией, интерпретациями индивида, другими образами и культурным опытом ^[12]), когда чувственный образ боли и негативных переживаний от ограничений поведения связывается с когнитивным уровнем, переходя на уровень понятий, меняя сознательное представление о своих возможностях и способах преодоления трудностей ^[11]. Важно, что концепт может выражаться в разной форме и если термин «стратегии совладающего поведения» является научным понятием, то единицы мышления, включенные в процесс совладания на бытовом уровне, реализуются зачастую на уровне псевдопонятий и комплексов (единиц конкретного и наглядного мышлений). В связи с этим, требуется комплексное понимание связи совладающего поведения с когнитивными функциями и, в особенности, оптико-пространственной деятельностью. Деятельность – это динамическая система взаимодействия субъекта с миром. В соответствии с понятием «функциональная система» П. К. Анохина, можно говорить о том, что деятельность состоит из нескольких элементов, образующих кольцо: исходная афферентация -> эффекторные процессы, реализующие контакты с предметной средой -> коррекция и дополнение первоначального образа новой информацией ^[6].

Для объяснения полученных результатов мы считаем нужно воспользоваться понятием концепт, под которым мы понимаем единицу познания, рождающуюся из образов восприятия, которые, становясь объектом мышления, связываются в процессе переработки с информацией, интерпретациями индивида, другими образами и культурным опытом ^[15]. Мы предполагаем, что механизм, связывающий боль с изменениями совладающего поведения реализуется за счёт образования цепей концептов, когда чувственный образ боли и негативных переживаний от ограничений поведения связывается с когнитивным уровнем, переходя на уровень понятий, меняя сознательное представление о своих возможностях и способах преодоления трудностей ^[14]. Важно, что концепт может выражаться в разной форме и если термин «стратегии совладающего поведения» является научным понятием, то единицы мышления, включенные в процесс совладания на бытовом уровне, реализуются зачастую на уровне псевдопонятий и комплексов (единиц конкретного и наглядного мышлений). В связи с этим, требуется комплексное понимание связи совладающего поведения с когнитивными функциями и, в особенности, оптико-пространственной деятельностью. Деятельность – это динамическая система взаимодействия субъекта с миром. В соответствии с понятием «функциональная система» П. К. Анохина, можно говорить о том, что деятельность состоит из нескольких элементов, образующих кольцо: исходная афферентация -> эффекторные процессы, реализующие контакты с предметной средой -> коррекция и дополнение первоначального образа новой информацией ^[8].

Связь пространственных функций с личностью и поведением в обществе обусловлена опосредованным и иерархическим характером высших психических функций, а также, единством психического развития, в котором более поздние функции развиваются на основе уже сформированных, в том числе на основе низших форм психической деятельности не отрицая их, а перерабатывая и включая в структуру высших. Пространственное восприятие лежит в основе соматогнозиса и пространственных представлений. Слово так же имеет пространственное или, точнее, квазипространственное отношение, напрямую связанное с пространственным фактором. Пространственный характер слова и речи в целом так же переносится на словесно-логическое мышление, единицей которого является слово и которое определяет ход рассуждений человека, в том числе и в деятельности человека. Таким образом, мы видим иерархическую цепь, которая представляется следующим образом: пространственные функции (зрительное и кинестетическое восприятие и представление) > пространственный и квазипространственный фактор > речь > мышление > личность > совладание.

Результат наших выводов представлен на схеме, разработанной Д.А. Трифоновым (рис.1).

Рис. 1 Схема опосредованного влияния пространственных функций на СП

Пояснения к схеме:

1. Первый уровень представляет собой пространственные функции. Разномодальное восприятие продуктом своей деятельности имеет образ, который становится объектом для манипуляций и трансформирования в рамках процесса представления, формирования которого закладывает основы дальнейшего развития абстрактного, то есть отвлеченного оперирования образами, в том числе и пространственными. Объединение разных модальностей восприятия и представления позволяет формировать целостный образ действительности, включающий в себя как карту пространства и соотношение размеров объектов, так и формировать адекватную схему тела, связывая телесные ощущения с окружающим миром благодаря двигательному и моторному взаимодействию с предметами и пространством.

2. Второй уровень – пространственного и квазипространственного факторов. Развития способности манипулирования пространственными образами и связанной с ними схемой тела раскрывается в процессе пространственного планирования, предвосхищая движения окружающих объектов, своего тела, а также изменения образа восприятия вследствие изменения пространственного соотношения субъекта и объекта. На основе пространственных представлений формируется и квазипространственное представление. Усвоенные в ходе интериоризации знаки вынуждены принять определённое положение относительно друг друга имея своего рода пространственное расположение в психике человека.

3.1 Пространственный и квазипространственный факторы формируют основу речи, так как структура слова, смысловое соотношение и речевые конструкции обладают пространственным характером. От расположения слогов в слове и слов в предложении зависит смысл, лежащий за ними. При этом слово является единицей словесно-логического мышления, а мышление и речь находятся в единстве. За счёт этого, данные факторы оказывают опосредованное влияние на словесно-логическое мышление, которое в свою очередь лежит в основе планирования деятельности, и на личностный и мотивационный уровни деятельности, в том числе и совладающей. Тем не менее, речь регулирует другие высшие психические функции, в том числе и пространственные.

3.2 Пространственные функции, а также пространственный и квазипространственный факторы так же лежат в основе наглядно-образного мышления и наглядно-действенного мышления, которые подразумевают для своей основы получение информации об окружающем мире, в особенности, пространственной. Посредством этого, они влияют на операционный уровень совладания, во время решений конкретных пространственных и бытовых задач на пути к выполнению общей цели совладания.

С позиции представленных положений, мы можем объяснить изменение совладания у пациентов с хроническими заболеваниями опорно-двигательного аппарата, описанных ранее.

Перераспределение непроизвольного внимания и памяти на уровень соматогнозиса за счёт прочих уровней ОПД, ведёт к дефициту информации о ситуации болезни, приводя к неверной оценке этой ситуации и в силу отсутствия опыта совладания с трудными ситуациями, приводит к преуменьшению значимости болезни за счёт импунитивной необходимостно-упорствующей реакции.

Перераспределение непроизвольного внимания и памяти на уровень соматогнозиса, ведёт к акценту внимания и памяти на предметах и явлениях, способствующих и препятствующих осуществлению двигательной деятельности, вызывающие или снижающие боль. Таким образом, пациенты обращаются к помощи близких, как благоприятному фактору в ОПД, за счёт стратегии поиска социальной поддержки. При этом происходит избегание подвижности как фактору вызывающего боль и негативные переживания, связанные с неспособностью выполнения тех или иных действий, за счёт стратеги бегства-избегания.

Перераспределение непроизвольного внимания и памяти на уровень соматогнозиса, ведёт к акценту внимания и памяти на предметах и явлениях, способствующих и препятствующих осуществлению двигательной деятельности, вызывающие или снижающие боль. Таким образом, пациенты обращаются к помощи окружающих как благоприятному фактору в ОПД, за счёт большей склонности перекладывать ответственность за решение проблемы на других. При этом снижение эмоциональной вовлеченности, как фактору вызывающего боль и негативные переживания, связанные с неспособностью выполнения тех или иных действий осуществляется за счёт стратегии дистанцирования.

В ходе развития болезни, обусловленные симптомами негативные переживания, связываются в чувственный образ, на основе которого возникают другие компоненты концепта – информационный, содержащий информацию о факторах, вызывающих и препятствующих возникновению боли и отрицательных эмоций, а также интерпретационный, как осмысление накопившихся результатов ОПД и СП. Выводы в дальнейшем могут влиять на формирование и выбор стратегий совладающего поведения, исходя из индивидуального опыта.

Вследствие концентрации внимания на боли, а так же запоминания препятствующих и способствующих достижению целей факторов, часть объема непроизвольного внимания и памяти перераспределяется с уровня пространственных представлений о взаимоотношении внешних объектов и тела на уровень представлений о собственном теле, а данные факторы и боль встраиваются в структуру мышления, посредством формирования новых концептов, приводя к отказу от активных передвижений, обращению к альтернативным способам достижения своих целей, тем самым вызывая изменения оптико-пространственной деятельности на уровне планирования действий, приводя к ограничительному поведению.

Таким образом, прослеживается влияние болезни на совладающее поведение: боль и негативные переживания, вызванные ограничениями, приводят к изменениям в пространственных функциях, и, посредством сформированных концептов, влияют на механизм совладания с трудностями, возникающими в ситуации соматической болезни.

Выводы:

1. У пациентов с заболеваниями ОПА и здоровых людей стратегии совладающего поведения отличаются. Пациенты чаще используют стратегии поиска социальной поддержки (р≤0,01), бегства-избегания (р≤0,01) и стратегии дистанцирования (р≤0,01).

2. Стратегии совладающего поведения у пациентов с заболеваниями ОПА различаются в зависимости от возраста. В подгруппе 31 до 50 лет чаще используют стратегии поиска социальной поддержки (р≤0,01) и бегства-избегания (р≤0,01), пациенты от 51 года чаще прибегают к стратегии дистанцирования (р≤0,01).

3. У пациентов с заболеваниями ОПА и здоровых людей отличаются фрустрационные реакции. Пациенты чаще проявляют импунитивную необходимостно-упорствующую (р≤0,05), импунитивную эго-защитную (р≤0,01), экстрапунитивную необходимостно-упорствующую реакции и реже интрапунитивную препятственно-доминантную (р≤0,01) и интрапунитивную препятственно-доминантную реакции (р≤0,01).

4. Фрустрационные реакции у пациентов с заболеваниями ОПА различаются в зависимости от возраста. В подгруппе пациентов в возрасте до 30 лет чаще проявляют импунитивную необходимостно-упорствующую реакцию (р≤0,05). Пациенты от 31 до 50 лет чаще проявляют импунитивную эго-защитную реакцию (р≤0,01) и реже интрапунитивную препятственно-доминантную реакцию (р≤0,01). Пациенты от 51 года чаще проявляют экстрапунитивную необходимостно-упорствующую реакцию и реже импунитивную необходимостно-упорствующую и интрапунитивную препятственно-доминантную реакции (р≤0,01).

5. Стратегии ОПД у пациентов не отличаются от ОПД здоровых, но в обеих выборках выявлены различия между возрастными подгруппами. В возрасте до 30 лет и после 51 нормативная стратегия встречается реже, чем пофрагментарная и хаотическая. Во второй подгруппе (31-50 лет) нормативная стратегия встречается чаще других.

6. У пациентов с хаотической стратегией ОПД реже встречаются стратегии совладающего поведения самоконтроля, положительной переоценки, поиска социальной поддержки и планирования решения проблемы, чем у пациентов с дедуктивной и пофрагментарной стратегиями оптико-пространственной деятельности.

7. Выявлено перераспределение непроизвольного внимания и памяти на уровень соматогнозиса за счёт других уровней ОПД: с уровня пространственных представлений о взаимоотношении внешних объектов и тела на уровень представлений о собственном теле, приводящее к ограничительному поведению и изменению совладающего поведения в ситуации соматической болезни.

Полученные данные могут быть полезны при создании и совершенствовании программ коррекции совладающего поведения и психологического сопровождения лиц с ограниченными возможностями здоровья и хроническими заболеваниями опорно-двигательного аппарата.