Изучение характеристик внутренней картины беременности у женщин с соматическими осложнениями в качестве факторов, способствующих и препятствующих сохранению здоровой беременности

Исследование выполнено при финансовой поддержке РФФИ в рамках научного проекта № 18-313-00155

АКТУАЛЬНОСТЬ

В Концепции государственной семейной политики РФ отмечается ухудшение показателей репродуктивного здоровья женщин. По данным современной статистически только около 40% всех беременных женщин вынашивают беременность без осложнений, около 30-40% беременностей протекает при наличии экстрагенитальной патологии, около 10% беременных женщин имеют диагноз ВИЧ-инфекция и у около 10% женщин беременность наступила с помощью использования вспомогательных репродуктивных технологий вследствие лечения бесплодия (Малышкина А.И., Назарова А.О., Батрак Н.В. и др., 2014; Марченко Н.Е., 2012). Именно это актуализирует научный интерес, направленный на изучение и поиск медико-психологических факторов сохранения и ведения здоровой беременности у женщин при наличии соматических осложнений. Стоит отметить, что особенности проживания процесса вынашивания беременности у женщин с разными соматическими осложнениями будут иметь свои различия в содержании внутренней картины беременности, связанные с спецификой соматического заболевания, необходимыми поддерживающими медицинскими процедурами и теми эмоциональными переживаниями, которые сопровождают этот процесс.

Современное изучение проблемы психологических факторов здоровой беременности у женщин с различными соматическими заболеваниями является очень актуальной в современной медицинской и психологической науке, однако чаще всего происходит изолированно в рамках отдельных аспектов данной проблемы без учета всей совокупности факторов. Так в рамках одних психологических исследований определены индивидуально-психологические и личностные особенности женщин: высокой уровень личностной тревожности, неуверенность в себе, мнительность, пессимизм (Вараксина Г.Н., Ветчагина Е.Г. 2010; Семенова М.В., 2015;); в рамках других исследований описаны особенности эмоционально-волевой сферы женщин: тревожность, импульсивность, высокая эмоциональная лабильность (Авдеева Н.Н., 2012; Чехонацкая М.Л., 2015). Отдельный пласт отечественных и зарубежных исследований направлен на изучение материнской сферы у женщин с соматическими нарушениями, и здесь в качестве факторов угрозы прерывания беременности определяют: незрелость полоролевой идентификацию, наличие внутри личностного конфликта, связанного с незрелостью мотивации рождения ребенка или с конкурирующими ценностями с материнством Г.Г. Филиппова (2002, 2012).

Данное исследование, проведенное с участием женщин с экстрагенитальной патологией, с ВИЧ-инфекцией и женщин, беременность которых наступила с помощью ЭКО, позволяет рассмотреть содержание внутренней картины беременности для каждой группы во всей совокупности эмоциональных, мотивационных, когнитивных особенностей и телесных проявлений. Последовательный анализ и сравнение характеристик внутренней картины беременности у женщин разных групп позволит установить общие и специфические особенности и выявить факторы, способствующих и препятствующих сохранению здоровой беременности.

МЕТОДОЛОГИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

Методологической базой исследования выступили теоретические положения Г.Г. Филипповой о психологии материнства и понятие внутренней картины беременности Е.Б. Айвазян, разработанное ею для изучения особенностей проживания беременности женщин с различными соматическими нарушениями. В рамках данных теоретических представлений беременность рассматривать как особый этап в жизни женщины, в процессе которого происходят трансформации ценностно-смысловой, когнитивной, эмоциональной и телесной сфер, гармоничность которых и определяют благоприятные условия для развития беременности. Главными психологическими условиями развития здоровой беременности по мнению Г.Г. Филипповой являются: зрелая полоролевая идентификация, формирование ценности материнства и самостоятельной ценности ребенка и готовность к взаимодействию с ним. По мнению Е.Б. Айвазян понятие «внутренняя картина беременности» позволяет связать в единую феноменологическую систему субъективное значение материнства, возникающее во время беременности материнское отношение к будущему ребенку и особенности категориальной организации телесного опыта и рассматривать беременность как феномен нормального развития телесности, наделенный смыслом будущего материнства и соответствующими этому смыслу переживаниями.

Используемое в рамках данного исследования понятие «внутренней картины беременности» (ВКБЕР), введенное Е.Б. Айвазян определяется как сложная иерархическая и динамическая система, включающую в себя феномены мотивационного, эмоционального, когнитивного и телесного опыта. Мотивационный уровень определяется личностными смыслами и ценностями, связанными с беременностью, эмоциональный – отношением к беременности и спектром эмоций, связанных с беременностью; когнитивный – представлениями о себе и о ребенке; телесный – особенностями телесного опыта, связанного с отношением к своему изменяющемуся телу и состоянию здоровья.

Основываясь на данных методологических основаниях, проведенное исследование позволяет получить следующие новые научные результаты: будут определены общие (инвариантные) для всех групп женщин (с экстрагенитальной патологией, ВИЧ-инфекцией и с беременностью после ЭКО) и специфические для каждой группы (вариативные) характеристики внутренней картины беременности; на основе проведенного анализа будут установлены для каждой группы женщин специфические характеристики внутренней картины беременности, выступающие в качестве факторов, способствующих и препятствующих сохранению здоровой беременности.

Цель исследования – анализ характеристик внутренней картины беременности у женщин трех нозологических групп с соматически осложненной беременностью с целью определения факторов, способствующих и препятствующих сохранению здоровой беременности. Конкретными исследовательскими задачи исследования являются: 1. Поиск и описание общих (инвариантных) и специфических (вариантивных) характеристик внутрненней картины беременности; 2. Анализ и рассмотрение выявленных характеристик в качестве факторов, способствующих и препятствующих сохранению здоровой беременности.

Предмет исследования – характеристики внутренней картины беременности у женщин с соматическими осложнениями, которые рассматриваются в качестве факторов, способствующих и препятствующих сохранению здоровой беременности.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проводилось на базе нескольких медицинских учреждений: Родильного дома №4 г. Томска, Медицинского центра «Авиценна» г. Новосибирска и Кемеровского областного центра по профилактике и борьбе со СПИДом г. Кемерово. В исследовании приняли участие 280 беременных женщин второго и третьего триместров беременности. Для сравнения была взята группа женщин со здоровой беременностью, то есть с отсутствием соматической патологии и угрозы прерывания беременности в анамнезе, которую 50 женщин (группа «здоровая беременность»). Вторую группу составили 60 беременных женщин с экстрагенитальной сопутствующей патологией (группа «экстрагенитальная патология»), третью –100 женщин с бесплодием в анамнезе, беременность которых наступила с помощью ЭКО (группа «ЭКО») и четвертую –70 беременных женщин с ВИЧ-положительным статусом (половой путь заражения) без аддикций в анамнезе (группа «ВИЧ»).

Психодиагностические методы исследования. Для изучения характеристик эмоционального уровня ВКБЕР были использованы методики: Шкала депрессии Бека, выявляющая уровень депрессии, Тест «Самооценка психических состояний» Г. Айзенка, позволяющий диагностировать выраженность тревожности, фрустрации, ригидности и агрессивности. Для изучения мотивов сохранения беременности и отношения женщины к себе, к ситуации беременности к ребенку в структуре мотивационного и когнитивного уровней ВКБЕР – Опросник выявления репродуктивных мотивов «Моя беременность» О.В. Магденко, позволяющий выявить доминирующие мотивы и определить их конструктивность/деструктивность, Семантический дифференциал Ч. Осгуд, раскрывающий отношение женщин к таким понятиям как «Я сама», «Моя беременность», «Мой ребенок», «Мое будущее». Для изучения телесного опыта в структуре ВКБЕР была использована методика «Качество жизни» SF-36, которая помогает изучить представление женщин о своем теле и состоянии здоровья через содержание его физического и психологического компонентов.

Методы математической обработки результатов: методы описательной статистики, анализ достоверных различий по критерию H-Крускала-Уоллеса. Дополнительно для того, чтобы увидеть направление различий между группами был проведен Однофакторный дисперсионный анализ (Anova).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Первый этап исследования был посвящен изучению и сравнению характеристик эмоционального уровня внутренней картины беременности у женщин четырех исследовательских групп (Таблица 1).

Таблица 1. Средние значения и достоверные различия в показателях психоэмоционального состояния у женщин четырех групп (по результатам Шкалы депрессии Бека и Теста «Самооценка психических состояний» Г. Айзенка)

Таблица 2. Результаты однофакторного дисперсионного анализа (Anova) (по результатам Шкалы депрессии Бека и Теста «Самооценка психических состояний» Г. Айзенка)

Отсутствие достоверных различий свидетельствует о том, что эмоциональное состояние большинства женщин всех четырех исследовательских групп в большей степени похоже и характеризуется средними значениями по всем изучаемым показателям, это является их общими (инвариантными) характеристиками. Средние значения по шкале тревожности и чуть ниже средних значения по шкале фрустрации говорят о том, что большинство женщин чувствуют умеренное волнение и тревогу, что является вполне нормальным для женщин в период беременности, при этом большинство их потребностей удовлетворены, они чувствуют себя вполне уверенными и устойчивыми к неудачам. Средние значения показателей агрессивности и ригидности свидетельствуют о том, что большинство женщин всей выборки дружелюбны, открыто взаимодействуют с окружающими и готовы гибко подстраиваться под новые жизненные обстоятельства.

При этом проведенный параллельно Однофакторный дисперсионный анализ (Anova) показал достоверно более выраженные различия между группами по шкале «Депрессиия» (Статистика Ливиня = 3,40, при р=0,02). У женщин трех исследовательских групп этот показатель на нижней границе, что свидетельствует об общем для всех отсутствии депрессивных настроений, а у женщин группы «ЭКО» этот показатель достоверно выше и говорит о легком депрессивном состоянии, что можно объяснить проживанием предшествующего периода бесплодия и возможными неудачными предыдущими попытками ЭКО. Данная особенность будет является специфической (вариантивной) для женщин данной группы.

Следующий этап был посвящен изучению и сравнению мотивов сохранения беременности, раскрывающих содержание мотивационного уровня ВКБЕР (Таблица 3 и Таблица 4) и представлений о себе, о беременности, о ребенке и о материнстве (Таблица 5 и Таблица 6) – определяющих содержание когнитивного уровня ВКБЕР у женщин четырех исследовательских групп.

Таблица 3. Средние значения и достоверные различия в мотивах сохранения беременности у женщин четырех групп (по результатам Опросника выявления репродуктивных мотивов «Моя беременность» О.В. Магденко)

Таблица 4. Результаты однофакторного дисперсионного анализа (Anova) (по результатам Опросника выявления репродуктивных мотивов «Моя беременность» О.В. Магденко)

Общими (инвариантными) характеристиками мотивационного уровня ВКБЕР можно считать следующее доминирующие мотивы сохранения беременности для женщин всех исследовательских групп. Такими являются мотивы сохранения беременности для реализации чувства материнства и для удовлетворения потребности в любви. Для большинства женщин всей выборки важным является желание родить ребенка от любимого человека как продолжение их любви, они испытывают чувство благодарности к своему партнеру и решаются на рождение ребенка как продолжения любви к нему. Однако, наличие достоверных различий позволяют увидеть специфическую особенность для группы «здоровых женщин» (группа сравнения) – это достоверно более выраженный мотив, связанный с реализацией чувства материнства. Женщины данной группы чаще выбирают мотив сохранения беременности ради самого ребенка. Они в большей степени ориентированы на то, чтобы подарить жизнь ребенку, проявлять свою любовь и заботу о нем, они с умилением его представляют и испытывают потребность к взаимодействию с ним даже в период его внутриутробной жизни, что по мнению автора методики является самым конструктивным репродуктивным мотивом.

Следующим общим и доминирующим у всех групп женщин является мотив сохранения беременности для соответствия социальным ожиданиям и статусу. Достоверно значимых различий выявлено не было, но анализ средних значений показывает тенденцию к более высоким значениям в выборе данного мотива в группе женщин с ЭКО и ВИЧ-инфекцией в анамнезе. Что может говорить о том, что женщины данных групп в большей степени ориентированы на социальные каноны, в соответствие с которыми у женщин в данном возрасте уже должны быть дети и на родственников, которые давно ждут появления малыша.

Кроме того, анализ достоверных различий позволяет определить специфические (вариантивные) характеристики мотивационного уровня ВКБЕР для женщин каждой группы.

Анализ средних значений в группе беременных женщин с экстрагенитальной патологией показал, что по большинству шкал они находятся примерно по середине относительно других экспериментальных групп. Однако, по двум шкалам они набрали самое минимальное количество баллов, что свидетельствует о том, что беременность для них не является способом получения материальной выгоды и сохранения своего здоровья. Для женщин, беременность которых наступила с помощью ЭКО, в большей степени характерен выбор мотивов сохранения беременности ради достижения нового социального статуса, при этом для них важен сам ребенок и желание взаимодействовать с ним, стать ему мамой. В меньшей степени имеет значения пол ребенка и материальные выгоды, которые могут быть связаны с его рождением.

Специфическими (вариативными) характеристиками мотивационного уровня ВКБЕР для женщин с ВИЧ-положительным статусом являются следующие: тенденция воспринимать наступившую беременность как возможность получить новый социальный статус, ощутить себя более взрослой, самостоятельной и независимой, получить большее внимание и уважение со стороны близких, ощутить свою ценной и значимость для них. Важным является то, что для данной группы женщин беременность – это повод начать новый этап жизни, измениться к лучшему, уйти от одиночества и тягостных воспоминаний прошлого опыта.

Далее мы изучали представления женщин о себе, о беременности, о ребенке и о будущем (Таблица 5 и Таблица 6), определяющих содержание когнитивного уровня ВКБЕР у женщин четырех исследовательских групп.

Таблица 5. Средние значения и достоверные различия в представления женщин о себе, о беременности, о ребенке и о будущем у женщин четырех групп (по результатам методики Семантического дифференциала Ч. Осгуда)

Таблица 6. Результаты однофакторного дисперсионного анализа (Anova) (по результатам методики Семантического дифференциала Ч. Осгуда)

Результаты таблицы свидетельствуют о том, что схожим, общим (инвариантным) для всех групп женщин является отношение к себе и ценность беременности. Высокие значения показателя «Я сама» по шкале «Оценка» и «Моя беременность» по шкале «Оценка» говорят о высокой, адекватной самооценки женщин всех групп и высокой самостоятельной ценности беременности, средние значения по шкале «Активность» – об оптимальном уровне жизненной активности, а низкие значения по шкале «Сила» – о сниженном уровне энергии, о потере сил.

Также общим (инвариантным) для всех является отношение к будущему. Достаточно высокие показатели по всем шкалам свидетельствует об оптимистичном представлении о будущем. Женщины воспринимают его полным энергии, активности, перспектив и позитивных событий. При этом в группе женщин с ВИЧ-положительным статусом прослеживается тенденция к самым высоким значениям по данному показателю по сравнению с остальными группами.

Достоверные различия наблюдаются по отношению к своей беременности и к своему ребенку, что и определяет вариативность в содержании данного уровня ВКБЕР.

Женщины со здоровой беременностью ощущают и оценивают все изменения, связанные с состоянием беременности. При этом по сравнению с другими группами эти женщины в большей степени ощущают снижение жизненной активности, замедленность и неспешность, связанную с развивающейся беременностью. У них сформированы представления о самостоятельной ценности ребенка, они хорошо ощущают активность его внутриутробных проявлений. И достоверное высоко по сравнению с женщинами других групп они оценивают его жизненную силу и энергию.

Специфическими (инвариантными) для группы женщин с экстрагенитальной патологией является низкая до уровня отрицательных значений оценка силы проявлений своей беременности при общем достаточно активном состоянии. Также они имеют самый низкие относительно других групп показатели оценки активности внутриутробных проявлений ребенка, и достоверно низко оценивают его жизненную силу и энергию. При этом как и у всех женщин общей выборки у них сформирована самостоятельная ценность ребенка.

Особенным для группы женщин, беременность которых наступила с помощью ЭКО, является то, что все показатели по всем шкалам у них находятся по середине относительно всех остальных групп. Они хорошо ощущают и оценивают силу проявлений беременности, при этом достаточно высоко оценивают свою активность. У них сформирована самостоятельная ценность ребенка, они хорошо отслеживают активность его проявлений и высоко оценивают его жизненную активность и силу.

Специфической особенностью для женщин с ВИЧ-положительным статусом является то, что по большинству шкал, имеющих достоверные различия, они набирают самое большое число баллов. Они сильнее всех ощущают изменения, связанные с беременностью, при этом высоко оценивают свою активность в этом состоянии. У них очень высокие баллы по шкале, определяющей формирование самостоятельной ценности ребенка, что свидетельствует о том, что для них он имеет особую ценность и значимость. Они высоко оценивают активность и очень чувствительны ко всем проявлениям своего внутриутробно развивающегося ребенка, при этом достаточно высоко оценивают его жизненную активность и силу.

На следующем этапе исследования изучались представление женщин о своем теле и состоянии здоровья через содержание его физического и психологического компонентов с помощью методики «Качество жизни» SF-36 (Таблица 7 и Таблица 8).

Таблица 7. Средние значения и достоверные различия в представлениях женщин о своем теле и состоянии здоровья (по результатам методики «Качество жизни» SF-36)

Таблица 8. Результаты однофакторного дисперсионного анализа (Anova) (по результатам методики «Качество жизни» SF-36)

Содержание шкал физического компонента здоровья оценивают уровень физического функционирования и степень влияния болевого симптома на общие состояние здоровья. Как видно из данных таблиц 7 и 8 общим (инвариантным) для всех женщин является высокая оценка «Общего состояния здоровья», его потенциала в совладании с возможными осложнениями беременности. Также общими являются равномерно высокие показатели по шкале «Интенсивность боли», которые говорят о слабой выраженности болезненных проявлений и об отсутствии ограничений в повседневной деятельности. Также равномерно низкими во всех группах являются показатели влияния физического состояния на ролевое функционировании, которые свидетельствуют о погружении женщин в особое физическое состояние, связанное с беременностью, которое значительно ограничивает их в физической активности и в реализации в различных социальных ролей.

Наличие достоверных различий по шкале «Физическое функционирование» позволяет выявить специфические (вариативные) характеристики проживания своего телесного опыта у женщин разных групп. Так женщины с экстрагенитальной патологией и ЭКО в анамнезе в большей степени ограничены в выполнении обычных ежедневных физических нагрузок. В группе женщин со здоровой беременностью данные показатели на среднем уровне. А вот беременные женщины с ВИЧ-положительным статусом имеют самые высокие данные – они в большей степени чувствуют себя активными, полными сил и готовыми к выполнению ежедневных физических нагрузок.

Содержание шкал психологического компонента здоровья раскрывают особенности эмоционального состояния и оценивают степень его влияния на формирование телесного опыта. Общим (инвариантным) для женщин всех групп являются высокие показатели по шкале «Психическое здоровье» и «Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием», которые свидетельствуют о том, что большинство женщин находятся в состоянии психического благополучия, у них превалируют положительные эмоции и они не чувствуют никаких эмоциональных ограничений в реализации своих ежедневных ролей.

Однако, наличие достоверных различий показывает, что женщины с ВИЧ-положительным статусом чувствуют себя в большей степени полными жизненных сил, и активными, и открытыми для социальных контактов, в отличие от женщин со здоровой беременностью, которые более закрыты, и находятся в состоянии накопления этой жизненной энергии, а не реализации.

ВЫВОДЫ

1. Общими для женщин всех исследовательских групп на эмоциональном уровне внутренней картины беременности является: оптимальный уровень тревоги, связанный с беременностью, а также состояние общего психического благополучия и открытость к эмоциональным контактам. На мотивационном уровне – выбор одного из доминирующих мотивов сохранения беременности – потребность видеть в ребенке продолжение супружеской любви. На когнитивном уровне – положительное отношение к себе, ценность себя и своей беременности, а также положительная перспектива будущего. На уровне телесного опыта – ощущения ограничения в выполнении ежедневной физической нагрузки, при высокая оценка общего состояния здоровья. Содержание характеристик внутренней картины беременности у женщин со здоровой беременностью и с экстрагенитальной сопутствующей патологией схожи и приравниваются к общим характеристикам для всех групп. Однако, специфическим в содержании внутренней картины беременности для женщин со здоровой беременностью стал выбор доминирующего мотива сохранения беременности ориентированного на ребенка, а не на удовлетворения своих потребностей.

2. Для женщин, беременность которых наступила с помощью ЭКО специфическим стало наличие депрессивных настроений, связанных с беременностью, что может быть последствием проживания длительного периода бесплодия и возможно неудачных предыдущих попыток ЭКО. На уровне телесного опыта они в большей степени чувствуют ограничения в физической активности, а доминирующим мотивом сохранения беременности для них стал мотив, связанный с достижением социального статуса.

3. Больше всего специфических особенностей внутренней картины беременности было выявлено для женщин с ВИЧ-положительным статусом. Они большую ценность придают своему состоянию беременности и к своему ребенку. Они особо внимательны и чувствительны к его внутриутробным проявлениям. Для них беременность является возможностью начать новый этап жизни, измениться к лучшему, уйти от одиночества, получить новый социальный статус, получить большее внимание и уважение со стороны близких, ощутить свою ценной и значимость для них. На уровне телесного опыта они в большей степени чувствуют себя активными, полными сил и готовыми к выполнению ежедневных физических нагрузок.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ результатов проведенного исследования позволил определить общие (инвариантные) характеристики внутренней картины беременности у женщин трех нозологических групп: благоприятное психо-эмоциональное состояние, положительное отношение к себе, ценность себя и своей беременности, позитивное представление о будущем, высокая оценка своего здоровья. Все перечисленные характеристики можно рассматривать в качестве факторов, способствующих сохранению здоровой беременности.

При этом были выявлены специфические (вариантивные) характеристики внутренней картины беременности, которые определяют для каждой группы свои негативные факторы, препятствующие сохранению здоровой беременности. Для женщин, беременность которых наступила с помощью ЭКО в качестве таких факторов можно считать: на эмоциональном уровне – увеличение депрессивных настроений, на мотивационном – превалирование мотива сохранения беременности ради достижения социального статуса, что может уводить их внимание с развития самостоятельной ценности ребенка и материнства, а главное – мешать формированию готовности к взаимодействию с ребенком после рождения (когда новый социальный статус будет достигнут). Ощущение снижения физической активности на уровне телесных переживаний для женщин данной группы может объясняться спецификой протекания процесса вынашивания при ЭКО – где главная задача «сохранить беременность» и подготовить женщину к родам.

Специфическими (инвариантными) характеристиками внутренней картины беременности для женщин с ВИЧ-инфекцией, которые можно определить в качестве факторов, препятствующих сохранению здоровой беременности, является тенденция видеть в ситуации беременности возможность удовлетворения своих личностных потребностей: уход от одиночества, отказ от прошлого не очень приятного опыта, как способа изменить отношение близких людей к себе. Все перечисленные мотивы могут вступать в конкурирующую борьбу с главной задачей периода беременности – формирования зрелой материнской позиции. Однако, для женщин данной группы характерно формирование сверх-ценности ребенка и беременности.

Выявленные общие (инвариантные) и специфические (вариативные) характеристики внутренней картины беременности позволяют более полно раскрыть особенности проживания женщинами с разными соматическими осложнениями процесса вынашивания беременности для последующего более точного составления программ психологического сопровождения и помощи.