Субъективное отношение к болезни больных шизофренией, находящихся на принудительном лечении

Пенявская Анастасия Владимировна соискатель, кафедра генетической и клинической психологии, Томский государственный университет 634050, Россия, г. Томск, пр. Ленина, 36 Penyavskaya Anastasiya post-graduate student of the Department of Genetic and Clinical Psychology at Tosmk State University 634050, Russia, g. Tomsk, pr. Lenina, 36 a.penyavskaya@gmail.com Другие публикации этого автора     Мещерякова Эмма Ивановна доктор психологических наук доктор психологических наук, профессор, Томский государственный университет 634050, Россия, г. Томск, пр. Ленина, 36 Meshcheryakova Emma Ivanovna Doctor of Psychology Doctor of Psychology, Professor at Tomsk State University 634050, Russia, g. Tomsk, pr. Lenina, 36 mei22@mail.ru Другие публикации этого автора

Ларионова Анастасия Вячеславовна кандидат психологических наук кандидат психологических наук, доцент, кафедра философии и социологии, Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники 634050, Россия, г. Томск, ул. Пр. Ленина, 40 Larionova Anastasiya Vyacheslavovna PhD in Psychology PhD in Psychology, Associate Professor of the Department of Philosophy and Social Studies at Tomsk State University of Control Systems and Radioelectronics (TUSUR University) 634050, Russia, g. Tomsk, ul. Pr. Lenina, 40 vktusur@mail.ru

Введение в проблему

Общественная опасность больных шизофренией является одной из социально-значимых проблем современного общества. В настоящее время обезопасить общество от их социально опасных действий призваны принудительные меры медицинского характера ^{[1, 2]}. В современных исследованиях отмечается, что принудительное лечение и последующие профилактические мероприятия в 40% случаев эффективны в течение непродолжительного времени или неэффективны совсем, что приводит в дальнейшем к повторному совершению общественно опасных деяний ^[3]. Причина непродолжительного эффекта реабилитации кроется в том, что внедрение психосоциального подхода в судебно-психиатрическую профилактику осуществляется в виде непосредственного переноса в практику принудительного лечения моделей и программ реабилитации больных, не имеющих криминального анамнеза ^{[4, 5, 6]}. В целях предупреждения общественно опасных действий психически больными нужны не только изоляция и лечение, но и мероприятия по их реабилитации ^{[6, 7]}. Количество больных шизофренией превышает количество пациентов с другими психическими расстройствами, находящихся на принудительном лечении, и с каждым годом имеет тенденцию к увеличению ^{[3, 6]}. В настоящее время проблема психологического сопровождения принудительного лечения таких больных раскрыта недостаточно. Совершенствование системы реабилитации требует более углубленного изучения не только непосредственных причин самого деяния, социальных факторов, характерологических особенностей ^{[8, 9]}, но и реального отношения пациентов к своему психическому состоянию.

Отношение к болезни определяется как динамическое структурное образование, связанное с формированием представлений личности о собственном заболевании. Оно играет существенную роль в формировании комплайенса, определяет критическое отношение к заболеванию и к адекватности предлагаемого лечения ^{[11, 12,13]}. В научной литературе обычно указывается на преобладание у больных шизофренией дисгармоничных типов реагирования на болезнь, что объясняется нарушением самосознания, восприятия, мышления, эмоциональной сферы ^[12,13]. Основным понятием при изучении отношения к болезни больных шизофренией в психиатрической практике является понятие критичности, т.е. способности человека объективно отнестись к своим личностным и поведенческим способностям, а также к проявлениям своей болезни. Главным является вопрос о том, признает ли человек себя больным, видит ли он, что его поведение и психические реакции изменились. Изучение субъективного отношения к болезни даёт не только материал для психопатологической характеристики больного, включая важный вопрос о состоянии его сознания, но и для выяснения его отношения к лечению и планам на будущее, особенностей взаимодействия с окружающими, что имеет большое значение для проведения реабилитационных мероприятий. Актуальным представляется исследование субъективного отношения к болезни больных шизофренией с криминальным анамнезом. Дефицит исследований в области отношения к заболеванию таких больных затрудняет понимание структуры и роли компонентов отношения к болезни в построении адекватного психологического сопровождения принудительного лечения.

Цель исследования: изучение особенностей субъективного отношения к болезни больных шизофренией в условиях принудительного лечения.

Задачи: выявить взаимосвязи между структурными компонентами отношения к болезни; определить типологию отношения к болезни исследуемых пациентов.

Выборка и методы исследования

Проведено обследование 62 больных шизофренией, находящихся на стационарном принудительном лечении в отделении специализированного типа в психиатрической больнице. В момент обследования пациенты находились в стабильном психическом состоянии, актуальная психотическая симптоматика была купирована, пациенты были в состоянии лекарственной ремиссии. Средний возраст больных составил 24,3 ± 3, 3 лет. В большинстве случаев общественно опасными деяниями явились убийства, нанесение тяжких, либо легких телесных повреждений, а также кражи и насильственные действия сексуального характера. Соотношение преступлений в данной выборке пациентов представлено на рисунке 1. Как видно из рисунка 1, 29 пациентов находились на принудительном лечении вследствие совершения убийства, статья 105 УК РФ; 11 пациентов совершили кражу, статья 158 УК РФ; 7 пациентов совершили грабеж, статья 161 УК РФ; 3 пациента совершили насильственные действия сексуального характера, статья 132 УК РФ; 1 пациент – вымогательство, статья 163 УК РФ; 1 пациент – вовлечение несовершеннолетнего в совершение преступления, статья 150 УК РФ; 1 пациент – убийство, совершенное при превышении пределов необходимой обороны либо при превышении мер, необходимых для задержания лица, совершившего преступление, статья 108 УК РФ; 2 пациента – незаконные приобретение, хранение, перевозка, изготовление, переработка без цели сбыта наркотических средств, статья 228 УК РФ; 3 пациента – умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, статья 119 УК РФ;2 пациента – неправомерное завладение автомобилем, статья 166 УК РФ; 2 пациента – умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, статья 111 УК РФ.

Рисунок 1 – Соотношение исследуемой выборки по характеру ООД

Для изучения особенностей отношения к болезни исследуемых пациентов было разработано структурированное интервью, согласно содержанию структурных компонентов отношения к болезни. Эмоциональный компонент – через непосредственные эмоциональные реакции на болезненные ощущения и эмоциональные реакции на последствия болезни в жизни пациента. Когнитивный – через знания пациента о болезни, понимание ее проявлений. Мотивационный – через понимание пациентом необходимости лечения, коррекции планов на будущее в связи с болезнью. В ходе интервью пациентам предлагались вопросы открытого и закрытого типа, касающиеся ситуации болезни, их эмоциональных переживаний, текущего психического состояния, пребывания на принудительном лечении в психиатрическом стационаре и планов на будущее.

В соответствии с поставленными задачами были проанализированы и обобщены ответы всех респондентов на вопросы структурированного интервью. Для обработки и анализа данных использовались следующие методы статистики: анализ таблиц сопряженности, кластерный анализ. Анализ данных производился с помощью статистических программ "Statistica 12.0".

Результаты иследования

В таблице 1 представлены результаты структурированного интервью, раскрывающие отношение к болезни исследуемой выборки.

Таблица – 1 Ответы пациентов на интервью, объединенных в группы

Из таблицы 1 видно, что 15 (24%) опрошенных считает себя психически больными, 28 (45%) – не считают себя психически больными, 7 (11%) – считают, что раньше были психически больны, но на настоящий момент выздоровели, 12 (19%) – считают себя больными, но другими непсихическими заболеваниями: головные боли, утомляемость, снижение когнитивных функций. Большинство испытуемых 37 (60%) не отмечают у себя никаких проявлений болезни, лишь 10 (16%) респондентов отмечают у себя психопатологичекие симптомы болезни, среди них называют: «голоса», «видения» и т.д. Несмотря на общепринятое мнение о том, что больные шизофренией чаще всего некритичны к своему болезненному состоянию среди данной выборки пациентов есть респонденты, которые характеризуются адекватным отношением к заболеванию, критичностью, осознанием психопатологических симптомов болезни. В данной выборке пациентов есть и те, кто считает, что раньше были больны психическим заболеванием, они отмечают, что лечение пошло им на пользу и сейчас наступило выздоровление. Большинство респондентов не видят причин принимать лекарства и находиться на принудительном лечении в психиатрическом стационаре, формально относятся к лечащему врачу и медицинскому персоналу. Перечисленные особенности обусловлены не критичностью к своему состоянию, что характерно для больных шизофренией.

С целью выделения групп респондентов в соответствии с их отношением к болезни был проведен кластерный анализ по методу Уорда. Предполагалось, что анализ докажет предположение о том, что группирование пациентов зависит от структурных компонентов отношения к заболеванию, на основе которых структурированы вопросы интервью. В результате были выделены 2 кластера, представленные на рисунке 2.

Рисунок 2. Результаты кластерного анализа отношения к болезни больных шизофренией

В первый кластер вошли 29 респондентов, во второй – 33 респондента. Для расширения интерпретационных возможностей полученных результатов был проведен анализ сопряженности ответов на вопросы структурированного интервью. Интерпретация выделенных групп осуществлялась с применением таблиц сопряженности на основе критерия Пирсона Хи-квадрат. Пациенты первой группы характеризуются адекватным отношением к болезни. Под этим понимается относительное принятие болезни, понимание необходимости лечения, умение справиться с ухудшением состояния, осознание причин пребывания в психиатрическом стационаре. В настоящее время пациенты считают необходимым лечение в психиатрическом стационаре, т.к. видят в этом положительное значение для своего будущего, считают мнение врача-психиатра о психическом состоянии важным и продолжают принимать назначенное лечение. У них отмечается осознание болезненности пережитого, объективное отношение к болезни, интерес к симптомам и проявлениям болезни, они самостоятельно рассказывают о пережитом без отрицательной эмоциональной окраски. Отношения с медицинским персоналом отделения характеризуют как доброжелательные, не видят причин препятствовать их действиям или нарушать дисциплину отделения, выполняют их просьбы и поручения. Адекватная оценка своего психического состояния пациентами может указывать на относительную сохранность эмоциональной и мотивационной сферы, а также когнитивных функций.

Респонденты второго кластера характеризуются отсутствием критики к заболеванию, непониманием причин пребывания в психиатрическом стационаре. Больные отмечают, что не нуждаются в лечении, но при этом формально соглашаются с мнением лечащего врача-психиатра об их психическом состоянии и необходимостью дальнейшего лечения из страха негативных последствий. У таких больных отмечается выраженное отрицательное эмоциональное отношение к расспросам о болезни, желание скрыть свои переживания. Пациенты характеризуют свои отношения с медицинским персоналом отделения как положительные, отмечают, что откликаются на их просьбы, ведут себя угодливо, не провоцируют конфликты, надеясь на скорейшую выписку. Ограниченная способность к формированию правильных представлений о заболевании на эмоциональном, интеллектуальном и мотивационном уровнях обусловлена когнитивными, аффективными нарушениями и патохарактерологическими особенностями больных шизофренией.

Выделенные группы определяют два типа отношения к болезни, которые были условно названы, согласно их компонентам: «Отрицание болезни» и «Осознание болезни».

Проведенный анализ сопряженности ответов респондентов на интервью представлен в таблице 2.

Таблица 2 – Результаты анализа сопряженности ответов на вопросы структурированного интервью

Из таблицы 2 видно, что среди пациентов, которые считают себя психически больными 13 (21%) человек считают важным мнение врача о психическом состоянии и лечении; 6 (10%) человек считают необходимым принимать лекарства; 13 (21%) человек считают, что справедливо находятся на лечении в психиатрическом стационаре; 13 (21%) человек видят положительное влияние лечения в стационаре на их будущее. Те пациенты, которые критично оценивают свое состояние, адекватно относятся к предлагаемому лечению и согласны принимать назначенные лекарства. Они способны соблюдать режим отделения и правила пребывания в стационаре, выстраивать доброжелательные отношения с врачом и медицинским персоналом. Пациенты видят необходимость лечения в психиатрическом стационаре и положительно к нему относятся. Способность адекватно относиться к своему заболеванию и в соответствии с этим выстраивать свое поведение характерно для больных шизофренией в состоянии устойчивой ремиссии. Это указывает на относительную сохранность эмоциональной, личностной, мотивационной сферы.

Среди тех пациентов, кто не считает себя психически больными 24 (38,7 %) пациента считают, что они не нуждаются в лечении; 15 (24,19%) пациентов формально соглашаются с мнением врача о психическом состоянии и лечении; 27 (43,5%) пациентов считают, что не справедливо находятся на принудительном лечении в психиатрическом стационаре; 15 (24,19%) пациентов доброжелательно относятся к медицинскому персоналу; 11 (17,7) пациентов вынуждены подчиняться медицинскому персоналу из страха последствий. Отсутствие критики у пациентов к своему психическому состоянию не позволяет адекватно относиться к пребыванию в психиатрическом стационаре и к предлагаемому лечению. Они выстраивают формальные отношения с врачом и медицинским персоналом, соглашаются с ними только из страха негативных последствий – дополнительное лечение, «вязки», продление срока лечения в стационаре и т.п. Перечисленные особенности обуславливают низкую комплаентность, такие пациенты отказываются от выполнения указаний врача и медперсонала, прячут таблетки и не принимают их.

Полученные результаты указывают на необходимость дифференцированного подхода в психологическом сопровождении больных с учетом их типа отношения к болезни, что позволяет определить мишени психокоррекционного воздействия, направленного на снижение дискомфортных ощущений, изменение модальности переживаний, активизацию усилий по конструктивному приспособлению к болезненному состоянию, коррекцию когнитивных установок и способов рационализации своего состояния.

Выводы исследования

Проведенное исследование больных шизофренией, находящихся на принудительном лечении выявило взаимосвязи структурных компонентов отношения к болезни. Это позволило выделить типы, которые были условно названы: «Осознание болезни» и «Отрицание болезни».

Тип «Осознание болезни» характеризуется принятием болезни, пониманием необходимости лечения, осознанием причин пребывания в психиатрическом стационаре, доброжелательными отношениями с лечащим врачом и медицинским персоналом. Тип «Отрицание болезни» характеризуется отрицанием психического заболевания, негативным отношением к приему лекарств и пребыванию в психиатрическом стационаре, формальными отношениями с лечащим врачом и медицинским персоналом отделения

В качестве типологических характеристик отношения к болезни выступили следующие составляющие: осознание или отрицание заболевания, понимание необходимости лечения, взаимоотношения с лечащим врачом и медицинским персоналом, влияние принудительного лечения на будущее.

Выявленные особенности отношения к болезни данной категории больных и его типы определяют направленность и содержание психологического сопровождения принудительного лечения. Определяя задачи психологического воздействия, необходимо учитывать его направленность на когнитивную, эмоциональную и поведенческую сферы психической деятельности. Психокоррекционная работа ориентирована на решение комплекса задач: формирование мотивации к лечению, выработку у больных комплайенса, обучение пониманию и распознаванию признаков начинающегося обострения, совладанию с остаточной психопатологической симптоматикой, улучшению адаптации пациента.

В условиях принудительного лечения наилучший прогноз обеспечивается первым типом отношения к болезни «Осознание болезни». Эффективность психологического сопровождения принудительного лечения обусловлена наличием адекватного отношения к своему психическому состоянию, критичной оценкой болезни. Второй тип отношения к болезни «Отрицание болезни» является неблагоприятным для реабилитационных мероприятий, ограниченная способность пациентов к формированию адекватного отношения к болезни определяет отсутствие комплаентности и снижение качества ремиссии.

Необходимость такого системного построения психологического аспекта реабилитационной работы определяется потребностью решения проблемы внедрения в практику принудительного лечения программ и методов реабилитации с учетом специфики больных шизофренией с криминальным анамнезом.