Принципы правового регулирования оказания первичной медико-санитарной помощи уполномоченными государственными (муниципальными) медицинскими организациями в амбулаторных условиях в Российской Федерации

Медицинская помощь в амбулаторных условиях это – медицинское обслуживание оказываемое пациенту в случае, когда его состояние здоровья не вызывает серьезных опасений и не требует госпитализации, а позволяет его наблюдать в рамках очных консультаций или в условиях дневного стационара. Иными словами, речь идет о медицинской помощи пациенту, не нуждающемуся в круглосуточном наблюдении и лечении в условиях стационара. На современном этапе развития медицины, именно медицинская помощь, оказываемая населению в амбулаторных условиях, является основополагающей, а ее доля составляет около 80% в структуре всех медицинских услуг, оказываемых в государственном и муниципальном секторе здравоохранения. Это отражает общемировую тенденцию к стационарозамещению.

В 2008 году Распоряжением Правительства была одобрена КонцепцияКонцепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года (ред. от 10.02.2017), которая определила проблемы в сфере здравоохранения, не позволяющие гражданам в полной мере реализовывать свое конституционное право на здоровье. «Система здравоохранения пока еще не обеспечивает достаточность государственных гарантий медицинской помощи, ее доступность и высокое качество» ^[1]. В этих условиях основополагающей целью государственной политики в области здравоохранения на период до 2020 года можно назвать создание системы, которая бы обеспечивала доступность медицинской помощи, оказываемой на профессиональной основе, а также повышение эффективности медицинских услуг. В интересах реализации поставленной цели Концепция определяет ряд задач, среди которых формирование правовой базы, обеспечивающей защиту прав пациентов. В этой связи представляется необходимым обратиться к исследованию принципов оказания первичной медико-санитарной помощи, оказываемой гражданам в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

В действующем законодательстве получили закрепление основные принципы оказания ПМСП населению, как руководящие начала такого регулирования, определяющие основные направления его дальнейшего развития . Вместе с тем, по мнению авторов, в интересах обеспечения прав пациентов, целесообразно включить и такие принципы как координационный характер ПМСП, а также принцип непрерывности такой помощи. Ведь принципы права объективируются посредствам их выражения и закрепления в позитивном праве. Именно посредством такого закрепления им придается качество общеобязательности, общеобязательности как для законодателя, правоприменителя, судов и иных субъектов правоотношений в области ПМСП.

Прежде всего речь идет о таких базовых принципах, которые находят отражения в Конституции Российской Федерации. Согласно ст. 7 данного закона Россия провозглашается социальным государством, то есть таким государством, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь. Такое государство обязано заботиться о благополучии своих граждан, особенно в случае утраты трудоспособности в связи с болезнью. В развитие данного положения ст. 39 и 41 закрепляет право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь. При этом государство принимает на себя расходы по реализации данного принципа, гарантируя предоставления медицинской помощи бесплатно для граждан за счет средств соответствующего бюджета. Конституцией также гарантируется социальное обеспечение в случае временной нетрудоспособности ввиду болезни, а также в случае инвалидности гражданина. Социальное обеспечение может выражаться в различных видах поддержки и помощи гражданам со стороны государства, в том числе за счет средств обязательного социального страхования. Однако Конституционный суд указал, что по смыслу конституционных норм социальное обеспечение граждан прежде всего есть материальное обеспечение, то есть предоставление человеку средств к существованию ^[2]. Так, например, обязательное социальное страхование является основной формой социального обеспечения граждан со стороны государства ^[3]. Федеральным законом «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» устанавливаются основания и порядок предоставления, а также размер социального обеспечения лицам в случае утраты здоровья вследствие заболевания или травмы. Однако стоит отметить, что законодатель определил и основания для сокращения суммы рассматриваемых выплат, а также полный отказ от их уплаты. Например, в случае умышленного причинения вреда своему здоровью ^[4]. Подобные меры представляются обоснованными в интересах государства и общества и не должны рассматриваться как умаление прав граждан и нарушения Конституции РФ.

Федеральным законом «об охране здоровья» содержится схожий принцип: «Принцип социальной защищенности граждан в случае утраты здоровья» содержится в Федеральном законе «Об охране здоровья». Его реализация заключается в определении потребности гражданина в социальной защите, в реабилитации и уходе в случае заболевания, установлении временной нетрудоспособности, инвалидности и в иных случаях. Таким образом, речь идет об установлении факта необходимости получения государственной поддержки, социального обеспечения.

Остановимся на ст. 21 Конституции РФ, которая закрепляет, что никто не может быть подвергнут медицинским опытам иначе, как при наличии добровольного на то согласия. Таким образом, можно говорить о наличии принципа добровольности при оказании медицинских услуг. Однако он требует широкого толкования, так как не ограничивается условиями медицинских опытов. Федеральный закон «об охране здоровья» требует от врача получить информированное добровольное согласие пациента на оказание медицинских услуг. Подчеркнем, что такое согласие должно быть информированным, т.е. врач обязан в доступной форме предоставить всю необходимую информацию о медицинском вмешательстве ^{[5, c.76]}. Однако довольно сложно определить объем необходимых сведений. Учитывая то, что подобная категория оценочная, вопрос о достаточности предоставленных сведений будет, видимо, решаться в каждом конкретном случае возникновения спора. Более того, законодатель предусмотрел требование к форме предоставления согласия на медицинское вмешательство со стороны медицинского работника – письменная форма. Полагаем, что рассмотренные требования направлены на защиту не только прав пациента, но и врача. При отсутствии данного согласия и причинения вреда здоровью пациента, врач может быть привлечен к юридической ответственности. И лишь в ряде случаев, предусмотренных законом, возможно осуществление мер медицинского характера без учета мнения пациента. Например, Уголовным кодексом ст. 73 предусматривается назначение обязательного принудительного лечения лицам, совершившим преступления и страдающим от наркомании и алкоголизма. За 2017 год в России данная норма была применена в отношении более 4500 человек ^[6].

Основным источником правового регулирования порядка оказания медицинской помощи населению выступает Федеральный закон от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее «Основы охраны здоровья»). Статьей 32 данного нормативного правового акта закрепляются виды медицинской помощи, одним из которых является первичная медико-санитарная помощь. Именно она представляет собой основу системы оказания медицинской помощи. В развитие конституционных принципов, указанный ФЗ также закрепляе основные принципы оказания медицинской помощи. Однако в интересах настоящей статьи рассмотрим лишь те, которые относятся оказанию первичной медико-санитарной помощи. Важное положение содержится в Федеральном законе «Об охране здоровья»: ст. 4 и 5 закрепляет принцип соблюдение прав граждан и обеспечение государственных гарантий. Неразрывно с этим связан принцип не дискриминации: органы государственной власти обязаны обеспечить человеку и гражданину реализацию их права на охрану здоровья, не зависимо от расы, религии, возраста и иных обстоятельств. Наряду с эти никто не может быть подвергнут дискриминации в связи с наличие у него какого бы то ни было заболевания. В частности, согласно ст. 3 Трудового кодекса и Федеральному закону «О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ – инфекции)» граждане, страдающие соответствующим заболеванием, не могут быть ограничены в своих трудовых правах (например, им не может быть отказано в приеме на работу по основанию наличия такого заболевания).

Важный принцип оказания первичной медико-санитарной помощи - приоритет интересов пациента. При оказании такой помощи необходимо соблюдать этические и моральные нормы. В 2012 году на Первом съезде врачей Российской Федерации был принят Кодекс профессиональной этики врача Российской Федерации, определивший меру возможного и должного поведения врача при осуществлении им своей деятельности по оказанию медицинской помощи ^[7]. Однако данный документ не является нормативным правовым актом, а потому носит скорее рекомендательный характер. Нарушение же указанных норм само по себе не влечет наступление юридической ответственности. Между тем, стоит отметить, что в отдельных субъектах Российской Федерации приняты нормативные правовые акты, направленные на закрепление этических норм работников медицинских организаций. В частности, может быть назван Приказ департамента здравоохранения г. Москвы от 04.04.2017 №257, Этический кодекс врача республики Татарстан и иные, определяющие этические нормы и принципы достойного поведения работников системы здравоохранения соответствующего региона ^[8,9]

Немаловажным также является необходимость учета со стороны врача культурных и религиозных традиций пациента. Учитывая многонациональность населения России едва ли возможно обязать врача знать о соответствующих особенностях, потому врач обязан учитывать культурные и религиозные особенности традиций пациента только тогда, когда он сообщил ему о них.

Приоритет прав пациента заключается и в том, что медицинская помощь должна быть обоснованной, то есть оказываться исходя из учета физического состояния пациента, а также осуществляться с учетом рационального использования времени пациента. Говоря о рациональном использовании времени пациента, прежде всего, имеется в виду возможность получить надлежавшую медицинскую помощь в разумные сроки. Проблема очередей в медицинских организациях одна из наиболее острых при реализации данного принципа. Для ее решения, в том числе, внедряются современные технологии, позволяющие осуществить запись на прием к врачу через интернет ресурсы. Также Министерством здравоохранения устанавливаются требования к продолжительности приема каждого пациента. Подобная система не однократно подвергалась критики, так как она не учитывает особенностей и сложностей в работе врача. Зачастую норматив времени, отведенного на прием одного пациента недостаточен, что может препятствовать реализации принципа приоритета прав пациента.

Принцип приоритета интересов пациента раскрывается и в требовании к проектированию и размещению медицинских организаций с учетом соблюдения санитарно-гигиенических норм и обеспечения комфортных условий пребывания пациентов в медицинских организациях. Сегодня действует Свод правил СП 158.13330.2014 «Здания и помещения медицинских организаций. Правила проектирования», утверждённые приказом Министерства строительства и жилищно-коммунального хозяйства РФ» от 18.02.2014 №58/пр. ^[10]. В данном документе детально регламентированы требования к зданиям/сооружениям для осуществления медицинской помощи в зависимости от показателей мощности.

Необходимо отметить, что в целях реализации принципа приоритета интересов пациента при оказании первичной медико-санитарной помощи уполномоченные государственные органы и органы местного самоуправления, как и медицинские организации в пределах своей компетенции должны взаимодействовать с некоммерческими организациями, осуществляющими свою деятельность в сфере охраны здоровья. Таким образом, законодатель указывает на то, что в обеспечение охраны здоровья граждан значительную роль отводит отдельным институтам гражданского общества. В последние годы наблюдается постепенное усиление влияния некоммерческих организаций на формирование политики государства в области здравоохранения. Такие юридические лица призваны осуществлять информационную функцию, распространять информацию о заболеваниях, способах профилактики и борьбы с ними. Не менее важная функция – содействие пациентам в реализации их конституционного права на защиту своих прав и законных интересов. НКО также оказывают поддержку лицам страдающим заболеванием и членам их семей, в том числе материальную^{[11, c.524]}. Наряду с так называемыми «пациентскими некоммерческими организациями», существуют и НКО, деятельность которых направлена на защиту прав врачей. Однако рассматриваемая тенденция развития происходит не равномерно и в отдельных регионах некоммерческие организации не оказывают должного влияния.

Следующим принципом, на основе которого должна оказываться ПМСП, является ответственность уполномоченных лиц за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья. Согласно данному принципу, предусматривается наступление административной, а также уголовной ответственности медицинскими работниками и организациями в случае отказа в оказании медицинской помощи предусмотренной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. В частности, ст. 124 УК РФ предусматривается уголовная ответственность за неоказание помощи больному без уважительных причин врачом. К таким уважительным причинам, например, могут быть отнесены: болезнь врача, отсутствие лекарств и возможности к транспортировке больного или, например, оказание помощи иному пациенту ^{[12, c. 10]}.

Интересным представляется принцип приоритета профилактики при осуществлении охраны здоровья. Реализация данного принципа в России осуществляется в двух направлениях. Первое – формирование здорового образа жизни населения. Столь важное направление профилактики является основой охраны здоровья населения и может эффективно осуществляться лишь на межведомственной основе с вовлечением институтов гражданского общества. И речь идет не только о пропаганде здорового образа жизни, но и о создании условий для ведения такой жизни. Второе – это ранняя диагностика хронических неинфекционных заболеваний и факторов риска их развития, осуществляемая преимущественно врачами первичного звена здравоохранения — участковых врачей-терапевтов, врачей общей практики и семейных врачей, то есть осуществляемая в рамках ПМСП ^[13].

Отдельно необходимо рассмотреть принципы организации ПМСП такие, как доступность и качество оказываемых медицинских услуг. В решении проблемы доступности оказываемой помощи государство пошло по пути закрепления территориально-участкового принципа оказание медицинских услуг. Таким образом, организация оказания таких услуг определяется исходя из близости расположения к месту жительства, месту работы или обучения пациента. При этом гражданам предоставлено право выбора такой организации (поликлиники) и врача, но не чаще, чем один раз в год. Исключением из данного принципа могут быть обстоятельства, связанные с переменой места жительства, однако не фактической, а лишь в том случае, если лицо меняет место своей регистрации ^[14]. Однако внутренняя миграция населения, например, осуществление сезонных работ, когда гражданин проживает в различных населенных пунктах в течение года, не позволяет ему в полной мере осуществлять свои права. Право выбора врача также не является безусловным. В соответствии с п. 1 ст. 70 ФЗ «Об основах охраны здоровья» этот выбор возможен только с согласия самого врача. При этом законодатель не предусмотрел оснований для такого отказа. Исходя из этого причина может быть любой, но только в том случае, когда подобный отказ не приведет к угрозе жизни пациента и здоровью окружающих ^[15]. В противном случае врач может быть привлечен к административной или даже уголовной ответственности. Более того, выбор врача возможен лишь в выбранной медицинской организации. Стоит также отметить, что в данном случае речь идет о предоставлении медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания такой помощи гражданам.

Как было указано выше, ПМСП должна соответствовать критерию качества, таким образом в медицинской организации должно быть достаточное количество специалистов соответствующего профиля, такая организация должна быть оснащена необходимым медицинским оборудованием, лекарственными препаратами и т.д. И, наконец, столь важный принцип как соблюдение врачебной тайны. Согласно ст. 24 Конституции Российской Федерации «сбор, хранение, использование и распространение информации о частной жизни лица без его согласия не допускается». Информация о состоянии здоровья является информацией о частной жизни лица и потому находится под особой защитой государства. Под врачебной тайной понимается информация, которая стала известна лицу при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностях о факте обращения, состоянии здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при медицинском обследовании и лечении, гражданина ^{[16, c.240]}. Раскрытие такой информации возможна лишь при наличии письменного согласия пациента. Между тем, в Федеральном законе «Об охране здоровья» содержится перечень оснований, при которых раскрытие врачебной тайны без согласия пациента при осуществлении ПМСП возможно. Среди них можно выделить – наличие угрозы распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений; ситуация связанная с проведением предварительного расследования или судебного разбирательства по запросу уполномоченных лиц и органов; при оказании наркологической помощи несовершеннолетнему больному наркоманией, а также проведении медицинского освидетельствования лица, не достигшего 18 лет, для установления состояния наркотического, иного токсического опьянения и последующего информирования его законного представителя; при наличии оснований полагать, что вред здоровья пациента стал результатом осуществления в отношении его противоправных действий, предоставляются сведения, составляющие врачебную тайну уполномоченным органам (как правило, органам внутренних дел); при обмене информацией медицинскими организациями, в целях постановки диагноза, определения порядка лечения и иных при оказании медицинской помощи.

Проведенный анализ принципов правового регулирования ПМСП в амбулаторных условиях показал, что законодатель незаслужено оставил без внимания принцип координационного характера ПМСП, а также принцип ее непрерывности. Сущность первого заключается в следующем: в необходимых случаях врач обязан направлять пациента к соответствующему специалисту, а также вправе осуществлять консультирование своих пациентов у них. Только при условии скоординированных действий врача-терапевта, врача общей практики (семейного врача) и врачей-специалистов можно говорить об эффективности оказания первичной медико-санитарной помощи, главной ценностью которой является защита интересов пациента. Более того, предоставление медицинской помощи зачастую ограничивается предоставлением пациенту консультации врача. Эффективная, результативная ПМСП требует непрерывного, последовательного, комплексного и обоснованного подхода к решению проблемы пациента вплоть до ее полного разрешения и устранения риска, оправдывающего последующие вмешательства ^[17].

Безусловно, не все принципы нуждаются в законоательном закреплении, «некоторые могут формироваться, совершенствоваться и действовать, не будучи до определенного времени четко выраженными в законодательстве, хотя, конечно, оптимальный вариант заключается в наиболее полном закреплении основных начал в конституционном законодательстве» ^{[18, с. 150]}. "Принципы права объективируются в нормах права, образуют систему координат, на которую в дальнейшем ориентируется законодатель, становятся более осязаемые для правоприменителей"^{[19, с. 31]}, что позволяет реализовывать законные интересы граждан в сфере охраны здоровья^{[20, с.29]}. В связи с чем, полагаем целесообразным нормативно закрепить указанные принципы.