Нейрографика, как арт-терапевтический метод сопровождения онкопациенток в стрессовой ситуации химиотерапии

Нейрографика – это техника работы с людьми в арт-терапевтическом подходе, сопровождение изменений в жизни. Характерным отличием нейрографики от рисования в целом является наличие базового алгоритма и языка рисунка, а также идея серии рисунков по ходу жизненных событий. В язык включается: нейролиния, круг, квадрат, треугольник. Базовый алгоритм состоит из определенной фиксированной последовательности шагов. Отход от алгоритма превращает нейрографику в обычное абстрактное рисование, что тоже имеет позитивный эффект, но отличный от эффекта рисования нейрографики. Автором метода является психолог Павел Пискарев, запатентовавший метод нейрографика и понятие «нейрографическая линия» (нейролиния).

Идея эффективности нейрографики витает в воздухе. Так, в 2017 году в журнале Арт-терапия Американской арт-терапевтической Ассоциации была опубликована статья Ленора Стейнхардта, израильского арт-терапевта, где он описывает положительный эффект от специфического рисования по простому алгоритму: случайным образом расставить множество точек на листе, затем соединить их непрерывной линией и раскрасить получившуюся фигуру. На каждом этапе клиент дополняет что-то на рисунке, замечая появляющиеся элементы, фигуры, вписывая фигуры в пространство листа. По ходу рисования человек должен вербализовать устно или письменно все идеи и чувства, которые появляются ^[20]. Такой способ арт-терапевтического вмешательства схож с нейрографикой тем, что рисуются линии, раскрашиваются получившиеся абстрактные фигуры и осознаются чувства и мысли, появляющиеся в процессе рисования.

Нейрографика идет дальше и предлагает рисовать абстрактные картинки, которые воспринимаются глазом, как живые, наполненные личным смыслом, по специальному алгоритму и с использованием архитипических фигур круга, квадрата и треугольника среди нейрографических линий. Практический опыт применения данной техники показывает положительный результат на настроение, работоспособность и физическое самочувствие рисующего.

Для арт-терапии, при использовании в клинической практике, в целом характерно, что появляется возможность

• Социально-приемлемым способом выражать табуированные чувства агрессии, раздражения, неприязни и пр.
• Ускорить процесс терапии основного заболевания за счет более свободного выражения внутренних конфликтов, связанных с болезнью, в обход цензуры сознания
• Поработать со сложными эмоциями, которые воспринимаются человеком непреодолимыми, например, с теми, которые сопровождают процесс умирания, горевания
• Дополнительный диагностический инструмент, помогающий прояснить интрапсихические процессы пациента
• Воссоздать у пациента чувство внутренней целостности за счет неявного, в обход сознательной цензуры, удовлетворения собой, своими, возможно скрытыми ранее, артистическими способностями

Отдельный интерес представляет возможность использовать арт-терапевтические методы при остром или хронической стрессе, в том числе, связанном с заболеванием.

Существуют разные способы экспериментально выявить эффективность арт-терапии, для этого проводятся разные по дизайну исследования. В данной статье приводится анализ литературных данных, который позволяет увидеть обоснованность предположений, что нейрографика имеет позитивный эффект в повседневной и, что важно, в клинической практике, и дает возможность понять важность отдельных шагов алгоритма, а также первые результаты использования нейрографики в работе с пациентками, проходящими химиотерапию.

Тему физиологических аспектов влияния арт-терапии на здоровье, на ВПФ (высшие психические функции) стали изучать с конца прошлого века. Внимание было направлено на то, какие физиологические реакции происходят в организме под влиянием арт-терапии, т.к. к этому времени было достаточно много практических данных о положительном влиянии творческого самовыражения на физическое и психическое здоровье людей. С чем связан положительный эффект? Есть ли физические доказательства того, что арт-терапия помогает восстанавливать здоровье?

Еще в 1997 году Пеннебейкер выявил, что экспрессивное письмо оказывает длительный положительный эффект на здоровье ^[15]. Письмо достоверно снижает стресс, по данным Смита и соавторов ^{[18, 19]}. Подтверждение снижение уровня стресса и стресс-биомаркеров имеется также в отношении использования музыки и рисования. Другими словами, можно говорить о том, что арт-терапия в целом оказывает положительное влияние на человека.

Отдельный интерес вызывает влияние арт-терапии на здоровье пациентов с тяжелыми и смертельно опасными заболеваниями (злокачественные опухоли). В рандомизированном контролируемом исследовании пациентки с РМЖ демонстрировали положительную динамику изменения негативных эмоций на позитивные ^[16]. Исследования показывают, что арт-терапия помогает пациентам с тяжелыми заболеваниями выходить из цикличных негативных мыслей о болезни, улучшает самоидентификацию и восстанавливает социальные связи ^[17]. В то же время, стоит отметить, что частота использования арт-терапии в работе с онкопациентами в практике психологов остается низкой, порядка 8%, согласно данным Американской арт-терапевтической ассоциации ^[8].

На сегодняшний день существует разрыв, провал в научных исследованиях влияния отдельных методов арт-терапии на снижение уровня стресса и влияние на здоровье и общее самочувствие. Делаются отдельные попытки исследовать эту область, используя, например, измерение кортизола в слюне, как контрольного биомаркера.

Кортизол является одним из наиболее изученным маркером стресс-реакций, его можно измерять неинвазивно, в слюне испытуемых. Гипоталамо-питуитрин-адреналовая система регулирует стресс-реакции и ее дисфункция свидетельствует о психологическом стрессе в теле ^[9]. Нарушение функционирования гипоталамо-питуитрин-адреналовой системы обычно проявляется в повышении уровня кортизола.

Существуют исследования влияния КБТ (когнитивно-бехевиоральная терапия) на уровень кортизола, которые показывают положительную взаимосвязь между использованием КБТ и снижением уровня стресса, улучшением самочувствия ^[3]. При этом есть данные, что уровень кортизола в слюне и в плазме крови одинаковый ^[4], в слюне кортизол увеличивается через 5 минут после повышения его уровня в плазме крови и далее оба уровня остаются равными ^[11]. Это позволило проводить неинвазивные исследования влияния рисования на уровень стресса.

Например, исследование в университете Дрексель, отчет о котором опубликован в мае 2016 года, показало достоверное снижение кортизола (у 75% участников экспримента) спустя 45 минут художественного творчества по своему выбору ^[6]. Они могли выбрать лепку, рисование или составление коллажа.

У 25% участников уровень кортизола наоборот, повысился. Так как кортизол всегда присутствует в некотором объеме в крови и необходим нам для энергичности и тонуса, то, исходя из письменных отзывов участников после 45-минутной творческой сессии, исследователи предположили, что повышение этого гормона произошло в связи с возбуждением, увлеченностью людей творческим процессом. Этот факт представляется достаточно важным. Вероятно, арт-терапия, как и любой другой терапевтический метод воздействия на пациента, должна контролироваться специалистом, т.к. в некоторых случаях возможны неожиданные и не всегда желанные ответные реакции, что иногда наблюдается на практике, в том числе и в нейрографике.

На основе данных нейропсихологических исследований В. Люсбринк разработал концепцию экспрессивных терапий (КЭТ), в которой выделяют четыре уровня ^[12]. Три уровня – это континуумы и последний уровень – интегративный, который позволяет перерабатывать информацию от континуумов. Континуум имеет два полюса, при этом активность на одном полюсе автоматически переводит второй полюс в латентное состояние. Нейрографика работает на всех четырех уровнях. Так, например, кинестетико-сенсорный континуум проявляется в базовом алгоритме на этапе работы с каракулей, когда активно используется движение тела (руки). Сенсорный полюс включается при замедлении движений и фокусировкой на зрительных характеристиках рисунка.

Шаги алгоритма, когда идет работа с фигурами, можно отнести к перцептивно-аффективному континууму. Полюс перцепции ослабляет эмоциональную нагрузку образа. Рефлексия возможна только тогда, когда аффективный полюс выключается, а для этого активность должна сместиться к перцепции. Перцептивный полюс работает в нейрографике в тот момент, когда человек концентрируется на формальных сторонах процесса.

Когнитивно-символический уровень активирует логико-аналитические процессы, поиск решения, связь с реальностью. На символическом полюсе включаются интуитивные процессы, выстраиваются концептуальные системы, метафоризация и переработка информации, связанной с внутренней реальностью и Я-концепцией. Использование структурирующих материалов (карандаши, маркеры, графика, следование инструкции выполнения алгоритма) поддерживает когнитивные процессы. Символический полюс включается при использование раскрашивании цветом.

Есть ли какое-то влияние внесения цвета на интрапсихические процессы? Этот вопрос изучали Джуди Итон и Кристин Тайбер ^[7] на 85 студентах, которые были разделены на 2 группы, в одной из них можно было выбирать на свое усмотрение цвета для раскраски готовых картинок или мандолы, в другой нужно было копировать цвета с образца. Обе группы имели примерно равный уровень тревожности до эксперимента, который достоверно снизился после него. При этом была существенная разница в снижении тревожности между группами – свободный выбор цвета действовал более результативно, чем выбор в заданных заранее рамках. Можно предположить, что свободное рисование с использованием цветов по личному выбору, как это делается в нейрографике, эффективнее снижает тревожность, чем раскрашивание картинок строго по образцу, как это бывает при использовании готовых альбомов с картинками для раскрашивания.

В 2017 году опубликовано исследование, которое изучало то, каким образом влияет рисование или раскрашивание готовой картинки на настроение, чувство потока и удовольствие ^[10]. По данным исследования, в котором приняло участие 70 человек, и рисование, и раскрашивание одинаково достоверно улучшает настроение, вне зависимости от выраженности первоначального аффекта. Участники эксперимента отметили также заметное чувство удовольствия во время рисования или раскрашивания. Но чувство потокового состояния возникает только в ответ на расцвечивание рисунка, а не в момент рисования.

Таким образом, имеются научные данные, которые доказывают специфическое воздействие от раскрашивания цветом в рамках алгоритма нейрографики. Основным моментом на этом этапе является включение потоковости, а это, словами М. Чиксентмихайи, - «внутренняя упорядоченность, когда наша психическая энергия (внимание) направлена на решение конкретной реалистичной задачи и когда наши умения соответствуют требованиям, предъявляемым к нам этой задачей». То есть, потоковое состояние позволяет решать задачи любой сложности, опираясь на собственные существующие умения. Этот вывод стоит учитывать, планируя терапевтическую работу с пациентами с тяжелыми заболеваниями и выбирая нейрографику, как инструмент. Пациент должен не останавливаться на шагах первых алгоритма, а обязательно внести цвет в свою композицию, так как это позволяет найти новые решения в трудных ситуациях болезни.

Возвращаясь к концепции экспрессивных терапий Люсбринка, стоит добавить, что на когнитивно-символическом уровне рефлексия более выражена на когнитивном полюсе. Это помогает планированию и принятию решений. На символическом полюсе есть вероятность ухода от реальности, если используются регрессивные элементы. Но при появлении прогрессивности, а именно абстрактности, связь с реальностью возрастает ^[2]. Нейрографика – это графические абстрактные картинки, рисование которых сопровождается осмыслением внутренних процессов, прояснением персональных смыслов, что, в конечном итоге, ведет к конкретным решениям в реальной жизни. Можно говорить о том, что этот метод задействует и когнитивно-символический континуум.

Четвертый уровень является интегративным. Он обеспечивает синтез всех полюсов континуумов и самоактуализацию. Нейрографику можно отнести к интегративным методам арт-терапии, если опираться на КЭТ В. Люсбринка.

Каким образом алгоритм нейрографики проявляется на физиологическом уровне и оказывает позитивное влияние на человека при стрессе?

Композиция нейрографического рисунка в базовом алгоритме формируется за счет эмоционального выброса, который появляется в ответ на обозначенную тему. Эта композиция, по сути, является каракулей. Впервые каракули в психотерапии стал использовать Д. Винникотт, т.к. они являются продуктом психики на грани внутреннего и внешнего мира человека и имеют большое значение для развития креативности и игровой деятельности. С точки зрения физиологических аспектов, игровая деятельность, в отличии от фантазий, является способом конструирования реальности, безопасным формированием навыков. Игра – это активное взаимодействие внутренней и внешней реальности, в то время как фантазия – лишь иллюзия удовлетворения потребностей.

С точки зрения физиологии ЦНС (центральной нервной системы) первые два шага нейрографического алгоритма, постановка темы и выброс, направлены на выявление очага патологического возбуждения в коре головного мозга, который появляется в результате стресса. Это возбуждение с помощью спонтанного экспрессивного движения руки переносится на бумагу, иными словами, происходит контакт внутреннего, глубинного содержания жизни рисующего и внешних реалий.

Физиологическим аспектом эффективности нейрографики можно считать и влияние мелкой моторики пальцев рук на речь. Так как большая часть двигательной коры сопряжена с речевым центром, то эта связь традиционно используется в работе с детьми, подростками и при нейрофизиологической реабилитации некоторых групп пациентов. Связь пальцевой моторики и речи исследовалась в Институте физиологии детей и подростков ^[1]. В нейрографике мелкая моторика активно задействована на шаге, который в алгоритме называется «скругление», когда нужно работать с мелкими деталями рисунка, с уголками, которые возникают при пересечении линий.

Следующим шагом алгоритма является раскрашивание цветом. Как уже указывалось, есть данные о том, что в момент внесения цвета человек попадает в потоковое состояние, в котором он способен, в том числе, найти нестандартные решения сложных жизненных или эмоционально значимых задач. В нейрографике раскрашивание не просто включает потоковое творческое состояние, но и помогает перейти к следующему шагу алгоритма, на котором происходит фиксация фигур.

Под фиксацией фигур подразумевается выделение цветом или линиями архетипических знаков, прежде всего круга. Круг – это первый элемент графического творчества, который начинают рисовать дети. Он традиционно трактуется как символ целостности, единства, концентрации. Две другие фигуры, которые используются в нейрографике, треугольник и квадрат, обычно имеют трактовку как задачи/конфликт и стабильность/фиксированность соответственно. Появление данных фигур в конце выполнения алгоритма не случайно. Оно является результатом деятельности ВПФ в ходе рисования и помогает на последнем этапе.

В заключении нейрографического алгоритма человек должен сформулировать новый взгляд на поставленный в начале вопрос. Для этого нужно, чтобы картинка:

• Доставляла эстетическое удовольствие для автора
• Выглядела бы живой и объемной за счет разной толщины линий, разного размера фигур
• Имела бы набор архетипических символов, имеющих личный смысл для рисующего

На этом шаге алгоритма эффект связан с трансцендентной функцией психики по К.-Г. Юнгу. Он связывал символообразование с динамикой личного и коллективного бессознательного. Архетипические символы – это символы, отражающие коллективное бессознательное. Именно они обеспечивают трансцендентную функцию психики человека, необходимую для саморегуляции. На физиологическом уровне к этому времени происходит перестройка нейронных связей за счет активной работы с бессознательной доминантой Ухтомского. Символическая интеграция всего интрапсихического процесса во время рисования и внешнего мира происходит с помощью появления на рисунке так называемых линий поля, которые создают визуальную связку внутренней и внешней реальности человека.

Проработка бессознательной доминанты Ухтомского идет на всех шагах, за счет ведения множества нейрографических линий. Нейрографическая линия не повторяет себя по ходу движения и идет туда, куда не ожидаешь ее хода. Визуально на рисунке она напоминает аксоны и дендриты нервных клеток, а также любые другие линии в живой природе, поэтому для глаз картинка воспринимается естественной и не оценивается как опасность. Множество неповторяющихся линий постепенно разбивают стереотипность мыслительного процесса, повторяя движение сигналов по нейронной сети, которая образует доминанту.

На протяжении всего алгоритма рисующий обращает внимание на соматические реакции в момент рисования. Это позволяет усиливать седативный эффект за счет того, что аффекты выходят на свободу и появляется навык управления собственным психическим состоянием, благодаря контролю над изобразительной деятельностью. Контроль обеспечивается установкой на то, что картинка должна нравиться, быть приятна глазу, то есть такой контроль доступен любому человеку, вне зависимости от соматического или интеллектуального статуса. Большая роль при этом отводится терапевту, но с задачей может самостоятельно справиться и сам клиент. Создание нечленораздельной изобразительной формы (Р. Саймон) помогает удерживать энергию аффекта и трансформировать его в эффект, т.е. в более организованную форму психической деятельности. Фокус внимания на графической работе является одной из форм психологической защиты, что тоже снижает уровень стресса для рисующего.

Таким образом можно говорить о том, что нейрографика оказывает терапевтический эффект при стрессе, который опирается на естественные физиологические процессы в ЦНС. Данные заключения являются теоретическими и нуждаются в экспериментальных исследованиях, особенно в области клинической психологии, где у нейрографики есть большое будущее. В настоящее время запланированы исследования эффективности нейрографики применительно к онкологическим пациентам, где уже есть положительные результаты для больных.

В ходе начавшейся экспериментальной работы с онкологическими пациентами получены первые позитивные результаты использования нейрографики в индивидуальных и групповых сессиях. В настоящее время в эксперименте приняли участие 32 человека. Исследование направлено на установление влияния нейрографической практики на качество жизни пациенток, проходящих циклы химиотерапии. Внимание к качеству жизни при химиотерапии – один из стандартных способов оценки реакций пациента на лечебный процесс, для этого в клинической практике используется опросник EORTC QLQ - C30.

Кроме того, в исследовании используются опросники Цунга и Спилбергера-Ханина для определения уровня проявления симптомов депрессии и тревоги, личностной и ситуативной. В связи с тем, что работа ведется с онкологическими пациентами, используется еще один тест субъективной оценки эмоционального состояния, Эмоциональный Термометр (ЭТ), который является стандартным в онкпсихологии западных стран, но пока не используется в России. ЭТ используется как скрининговый метод оценки уровня дистресса у онкологических пациентов, прошедший валидизацию в клинической практике онкопсихологов, занимает всего около 20 секунд ^[14]. Скорость и простота использования ЭТ, при доказанной достоверности оценки психологического состояния, способствовали принятию решения взять этот инструмент для определения динамики состояния пациентов до и после рисуночной сессии.

До начала работы проводится первичная оценка психологического состояния. Для этого используются опросники Цунга, Спилбергера-Ханина и качества жизни онкологических пациентов (EORTC QLQ - C30). Эти же опросники используются сразу после окончания четырех-недельной психокоррекционной работы с использованием нейрографики. На начало эксперимента почти у всех участниц отмечались нормальные показатели по шкале Цунга (ср. 36 баллов), высокие баллы по опроснику Спилбергера-Ханина (личностная тревога ср. 47 балл, ситуативная тревога ср. 49 баллов). Одна пациентка была направлена на консультацию к врачу психотерапевту, т.к. результаты тестирования показали вероятную необходимость медикаментозной коррекции. В дальнейшем пациентка не принимала участия в работе группы по личному желанию. Согласно имеющимся результатам тестирования остальных участниц групповых и индивидуальных нейрографических сессий, сразу после окончания 4-недельной работы:

• Показатели шкалы депрессии Цунга снизились в среднем на 5 баллов,
• По шкале личностной тревоги изменения не выявлены,
• Ситуативная тревога в среднем уменьшилась на 5 баллов

Таблица 1.

Динамика изменения показателей тревожности и депрессии, баллы.

Оценка качества жизни менялась таким образом:

• Две трети пациенток отметили улучшение общего самочувствия и эмоционального функционирования
• Половина пациенток заметили облегчение симптомов слабости и боли
• Одна треть пациенток указали на ухудшение физического и когнитивного функционирования (тестирование совпадало с проведением курса химеотерапии)

Позитивное изменение показателей качества жизни было отмечено не по всем шкалам. По функциональным шкалам:

• Общее самочувствие улучшилось в среднем 18 баллов,
• Эмоциональное функционирование улучшилось в среднем на 10 баллов,
• Физическое самочувствие снизилось в среднем на 2 балла,
• Ролевое функционирование упало на 13 баллов
• Когнитивное функционирование снизилось в среднем на 3 балла

По симптоматическим шкалам:

• Уменьшилась слабость на 19 баллов,
• Интенсивность боли снизилась на 9 баллов,
• Одышка уменьшилась на 5 баллов,
• Бессонница снизилась на 9 баллов,
• Финансовые трудности стали меньше на 16 баллов

Таким образом, после месяца занятий нейрографикой улучшилось общее самочувствие, эмоциональное функционирование, заметно уменьшилась слабость, боль, одышка и бессонница. Улучшение финансового состояния вряд ли стоит связывать с прямым эффектом нейрографики. Никаких специальных техник рисования для этого не использовалось, темы для рисунков в финансовом контексте не затрагивались. Возможно, улучшение финансовой ситуации связано с тем, что у пациенток менялись ценностные ориентиры, происходило переключение внимания с внешнего на внутренний мир переживаний.

Позитивная динамика наблюдалась у 70% пациенток, у остальных женщин вышеназванные показатели не изменились.

При этом ощутимо снизилось ролевое функционирование, менее значимо уменьшилось физическое и когнитивное функционирование, что может быть объяснено совпадением времени тестирования и проведения очередного курса химиотерапии, т.к. данное снижение произошло не у всех, а только у тех пациенток, кто проходил лечение непосредственно в тоже время, что и эксперимент.

Таблица 2.

Динамика изменений субъективной оценки качества жизни, усредненные показатели, баллы.

Результаты измерения самочувствия пациенток до и сразу после рисования нейрографических картинок говорят о том, что нейрографика заметно улучшает психо-эмоциональное состояние у всех рисующих без исключения.

Таблица 3.

Динамика изменения показателей по шкалам Эмоционального Термометра, баллы.

Анализ единичных ситуаций, когда не менялись или чуть ухудшалось на 1-2 балла настроение, говорит о том, что это всегда было самостоятельное рисование между еженедельными сессиями при этом отмечалось нарушение алгоритма, а именно, пациентки не прорабатывали все пересечения линий, не скругляли все углы и избегали появившихся в ходе рисования мыслей. Все они говорили, что рисунок не очень нравится, что он либо вызывает легкую тревогу, либо воспринимается незаконченным. После дополнительной проработки углов на пересечениях линий с одновременным проговаривания тревожащих мыслей, восприятие нейрографической картинки менялось в сторону позитива и законченности, субъективная оценка психо-эмоционального состояния улучшалась.

В целом, можно сказать, что нейрографика способствует облегчению тревожно-депрессивного состояния онкологических пациенток и улучшению качества их жизни, в том числе за счет снижения выраженности симптомов боли и слабости.

Рисунки пациенток.